Sospecha de embolia pulmonar (EP) — Vía diagnóstica

Vía completa

1. [Decisión] Evaluación hemodinámica
   ¿Está el paciente hemodinámicamente estable?（Inestable = shock o hipotensión persistente (PAS < 90 mmHg, o una caída ≥ 40 mmHg mantenida > 15 min, no causada por una arritmia nueva, hipovolemia o sepsis).）
   • Inestable (shock / hipotensión persistente) → EP de alto riesgo · vía de urgencia
   • Estable → Probabilidad clínica (Wells de dos niveles)
2. [Final] EP de alto riesgo · vía de urgencia
   Trata como EP de alto riesgo: ecocardiografía a pie de cama inmediata para buscar sobrecarga del ventrículo derecho; obtén una angio-TC pulmonar urgente para confirmar si es posible. Confirmada o alta sospecha → reperfusión (se prefiere la trombólisis sistémica; embolectomía con catéter o quirúrgica si la trombólisis está contraindicada o fracasa) + anticoagulación + soporte cardiorrespiratorio.（Nota：No demores la reanimación en un paciente inestable mientras esperas las pruebas.）
3. [Decisión] Probabilidad clínica (Wells de dos niveles)
   ¿Qué categoría de Wells?（Puntos de Wells: signos clínicos de TVP 3 · EP el diagnóstico más probable 3 · FC > 100 lpm 1,5 · inmovilización o cirugía en las 4 semanas previas 1,5 · TVP/EP previa 1,5 · hemoptisis 1 · cáncer activo 1.）
   • EP improbable (≤ 4 puntos) → Dímero D (alta sensibilidad)
   • EP probable (> 4 puntos) → Angio-TC pulmonar (TC de arterias pulmonares)
4. [Decisión] Dímero D (alta sensibilidad)
   ¿Resultado del dímero D?（Edad > 50: usa el umbral ajustado por la edad = edad × 10 µg/L (p. ej. 70 años → 700 µg/L) para mejorar la especificidad.）
   • Por debajo del umbral (negativo) → EP excluida
   • Por encima del umbral (positivo) → Angio-TC pulmonar (TC de arterias pulmonares)
5. [Decisión] Angio-TC pulmonar (TC de arterias pulmonares)
   ¿Resultado de la angio-TC pulmonar?（La angio-TC pulmonar es la prueba de confirmación de primera línea; si no puede realizarse (contraindicación del contraste, insuficiencia renal, inestabilidad), considera la gammagrafía de ventilación/perfusión o la ecografía de compresión de miembros inferiores.）
   • Positiva (defecto de repleción en la arteria pulmonar) → EP confirmada → estratificación del riesgo y tratamiento
   • Negativa → EP excluida
6. [Final] EP excluida
   Se puede excluir la EP. Orienta hacia otras causas (síndrome coronario agudo, neumonía, neumotórax, disección aórtica, dolor torácico musculoesquelético, etc.) y maneja según la vía correspondiente.
7. [Final] EP confirmada → estratificación del riesgo y tratamiento
   EP aguda confirmada. Estratifica el riesgo: inestabilidad hemodinámica = alto riesgo; en pacientes estables usa el sPESI junto con la función del ventrículo derecho en la imagen y la troponina para clasificar el riesgo intermedio-alto / intermedio-bajo / bajo. Anticoagula en consecuencia (inicia un ACOD o HBPM) ± reperfusión; en los pacientes de bajo riesgo puede considerarse el alta precoz / la anticoagulación ambulatoria.（Nota：Valora el riesgo de sangrado y los factores desencadenantes reversibles antes de anticoagular; individualiza según la función renal y las comorbilidades.）