肝脏 Couinaud 分段影像上怎么认？

肝脏 Couinaud 分段的影像识别

核心结论

肝脏 Couinaud 分段基于三条主肝静脉（肝左、中、右静脉）、门静脉左右支分叉水平及主要裂隙标志（镰状韧带、胆囊窝）进行识别。关键是先定左右半肝（肝中静脉 / Cantlie 线），再定前后叶与上下段。CT/MRI 增强门脉期或 MIP 重建最清晰，常规横断面结合冠状位/矢状位重建更准确。

分段命名与总体框架

肝脏分为左、右两个半肝，共 8 个功能性独立分段（I–VIII）1：

• I 段（尾状叶）：独立分段，静脉血直接引流入下腔静脉
• 左半肝：II、III、IV 段（左外叶 II/III + 左内叶 IV）
• 右半肝：V–VIII 段（右前叶 V/VIII + 右后叶 VI/VII）

分段意义：每个分段有独立的门静脉、肝动脉和胆管分支（Glisson 系统），可行独立的解剖性切除。

影像识别的解剖标志与步骤

### 第一步：识别三条主肝静脉（分隔左右、前后）

• 肝中静脉（middle hepatic vein, MHV）：从下腔静脉向肝门方向走行，分隔左、右半肝；其体表投影对应 Cantlie 线（从胆囊窝至下腔静脉入肝处的连线）
• 肝左静脉（left hepatic vein, LHV）：走行于左内叶（IV）与左外叶（II/III）之间
• 肝右静脉（right hepatic vein, RHV）：走行于右前叶（V/VIII）与右后叶（VI/VII）之间

影像识别要点：

• 门脉期或静脉期，肝静脉呈低密度/低信号引流管道，由外周向下腔静脉汇聚
• 横断面上，三条主肝静脉近似呈"人"字形或"Y"字形汇入下腔静脉
• 冠状位重建最直观显示三条肝静脉的走行方向

### 第二步：识别门静脉左、右支分叉水平（分隔上、下段）

• 门静脉主干在肝门处分为左、右支，其分叉水平面将肝脏分为上、下两部分 1
• 横断面识别：门静脉左、右支分叉层面通常位于肝门部，可见门静脉主干"Y"形分叉
• 上段：分叉平面以上（II、IVa、VIII、VII）
• 下段：分叉平面以下（III、IVb、V、VI）

### 第三步：识别镰状韧带与胆囊窝（分隔左内、左外叶）

• 镰状韧带（falciform ligament）：位于肝脏前上缘，连接肝脏与腹壁，其下缘为脐裂（umbilical fissure），内有肝圆韧带（闭锁的脐静脉）
• 脐裂与肝左静脉共同分隔左内叶（IV）与左外叶（II/III） 1
• 胆囊窝：位于右半肝下缘，与下腔静脉连线即为 Cantlie 线（肝中静脉体表投影）

影像识别：

• 横断面：镰状韧带呈薄线状低密度/低信号，位于肝脏前缘
• 矢状位：镰状韧带纵行走向更清晰
• 胆囊窝在右半肝下缘，胆囊窝–下腔静脉连线即 Cantlie 线

各分段的具体识别（按分段逐一说明）

### I 段（尾状叶）

• 位置：下腔静脉前方、门静脉主干与肝左静脉之间，呈"带状"横跨左、右半肝
• 识别要点：
• 横断面上位于下腔静脉与门静脉主干之间
• 独立静脉引流：直接汇入下腔静脉（非经肝静脉），此为其最重要的解剖学特征
• 增强扫描可见尾状叶静脉直接汇入下腔静脉
• 临床意义：肝硬化时尾状叶常代偿性增大（门脉高压时引流通畅），可作为肝硬化的间接征象

### 左半肝（II、III、IV 段）

总体识别：位于肝中静脉左侧

II 段（左外叶上段）

• 位置：位于肝左静脉左侧、门静脉左支分叉水平以上
• 识别：横断面上，肝左静脉左侧、肝脏最上部分

III 段（左外叶下段）

• 位置：肝左静脉左侧、门静脉左支分叉水平以下
• 识别：肝左静脉左侧、肝脏中下部分，向下延伸至肝脏下缘

IV 段（左内叶）

• 位置：肝左静脉与肝中静脉之间，分为 IVa（上） 和 IVb（下）
• 识别要点：
• 右侧以肝中静脉为界，左侧以肝左静脉 / 镰状韧带为界
• 横断面上呈"楔形"，尖端指向肝门
• IVa：门静脉左支分叉平面以上
• IVb：门静脉左支分叉平面以下

### 右半肝（V–VIII 段）

总体识别：位于肝中静脉右侧

右前叶（V、VIII 段）

• V 段（右前叶下段）：肝中静脉与肝右静脉之间、门静脉右支分叉平面以下
• VIII 段（右前叶上段）：肝中静脉与肝右静脉之间、门静脉右支分叉平面以上
• 识别：肝中静脉右侧、肝右静脉左侧（前方），胆囊窝通常位于 V 段下缘

右后叶（VI、VII 段）

• VI 段（右后叶下段）：肝右静脉右侧、门静脉右支分叉平面以下
• VII 段（右后叶上段）：肝右静脉右侧、门静脉右支分叉平面以上
• 识别：肝右静脉右侧（后方），紧邻肝右缘与膈肌

影像检查技术与优化建议

### CT 扫描

• 推荐期相：门脉期（注射对比剂后 60–70 秒）肝静脉与门静脉同时显影，分段标志最清晰
• 层厚：薄层扫描（≤1 mm）后行 MPR（多平面重建）
• 重建方向：
• 冠状位：显示肝静脉纵行走向、门静脉左右支分叉
• 矢状位：显示镰状韧带、左内叶与左外叶关系
• MIP（最大密度投影）：显示血管走行更清晰

### MRI 扫描

• 推荐序列：
• T2WI：显示肝裂隙（镰状韧带、静脉韧带裂等）
• 增强门脉期：与 CT 相同，肝静脉与门静脉同时显影
• MR 血管成像（MRV）：三维重建显示肝静脉、门静脉树状结构
• 钆塞酸增强 MRI：肝胆期可见胆管树，辅助识别分段

阅片易错点与教学提示

1. 肝中静脉与 Cantlie 线：肝中静脉在横断面上并非完全垂直，其走行略向右倾斜；Cantlie 线（胆囊窝–下腔静脉）是其体表投影，两者并非完全重合但功能上等价
2. 门静脉左、右支分叉平面：不是固定的某一层，需在连续层面上动态识别，冠状位最直观
3. I 段（尾状叶）识别：初学者易遗漏，关键看其独立静脉引流（直接入下腔静脉）和位置（下腔静脉前方）
4. IV 段易混淆：IV 段位于两条肝静脉之间，易与 V 段混淆；关键是肝中静脉左侧为 IV，右侧为 V
5. 假性分叶与真性分段：肝脏表面的假性分叶（如 Riedel 叶）不等于 Couinaud 分段，后者基于血管解剖
6. 病灶定位：描述肝脏病灶时，必须同时写出分段编号与叶段名称（如「右后叶 VII 段」），并注明与肝静脉、门静脉的关系，便于外科手术规划

报告书写要点

### 病灶定位描述模板

"肝脏右后叶 VII 段（肝右静脉右侧、门静脉右后支供血区）可见一类圆形低密度灶，大小约 X×X cm，边界清楚，平扫 CT 值约 X HU，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期及延迟期持续强化……"

### 必须注明的内容

• 分段编号（I–VIII）+ 叶段名称（如右前叶、左外叶）
• 与肝静脉、门静脉主要分支的关系（紧邻、包绕、受压等）
• 与肝表面、膈肌、下腔静脉的关系（外生性、突出于肝表面、紧邻膈肌等）
• 跨段病灶需注明涉及的所有分段（如「病灶位于 IV/V 段交界处」）

临床应用与教学要点

1. 手术规划：Couinaud 分段是肝脏解剖性切除的基础，术前影像必须准确定位病灶所在分段及其与血管的关系
2. 肝移植：供肝分段划分与受体肝脏分段匹配
3. 介入治疗：经肝动脉化疗栓塞（TACE）需明确病灶供血动脉所属分段
4. 随访对比：前后两次检查的病灶定位必须一致（分段编号 + 叶段名称），避免「同一病灶不同描述」导致的混淆
5. 教学建议：

• 先掌握三条主肝静脉（左、中、右），再逐步细分
• 多看冠状位与矢状位重建，不要只看横断面
• 结合 3D 重建与手术解剖图谱对照学习
• 每次阅片时有意识地标注分段，形成肌肉记忆

参考文献 / 指南

1 肝脏 Couinaud 分段（元医生整理）

Couinaud C. Le foie: études anatomiques et chirurgicales. 1957.

Radiology Assistant: Liver segmental anatomy（未在知识库检索到原文，建议核对）

以上为影像诊断辅助参考，最终诊断请结合临床与病理由临床医师确定。