讲讲急性阑尾炎的超声与 CT 征象的要点和常见陷阱

核心结论

急性阑尾炎的影像诊断关键在于阑尾直径 >6 mm + 周围炎性改变。超声首选儿童和妊娠患者，加压不可压缩的盲端管状结构是核心征象；CT 更适合成人和复杂病例，能明确穿孔、脓肿和周围并发症。最易漏诊的陷阱是回肠末端炎、肠系膜淋巴结炎模拟阑尾炎，以及坏疽性阑尾炎超声血流消失、CT 强化减弱反而不典型。儿童诊断时建议结合 Alvarado 评分提高准确率。

临床表现与临床诊断

流行病学：各年龄段均可发病，10–30 岁最常见；男性略多于女性；终身发病风险〔数值未经资料核实，已略〕。

典型症状体征：

• 转移性右下腹痛（脐周或上腹痛转至右下腹）
• 麦氏点（McBurney's point）压痛、反跳痛、肌紧张
• 恶心、呕吐、发热（早期体温可正常，穿孔后高热）
• 儿童表现不典型：腹泻、哭闹、拒食、查体不配合

诊断标准：

• Alvarado 评分（成人）：症状（转移性右下腹痛 1 分、食欲下降 1 分、恶心呕吐 1 分）+ 体征（右下腹压痛 2 分、反跳痛 1 分、发热 >37.3°C 1 分）+ 化验（白细胞升高 2 分、中性粒细胞左移 1 分），总分 10 分；≥7 分高度可疑，建议手术；5–6 分需影像学检查；≤4 分可观察。
• 儿童改良 Alvarado 评分（PAS）：去除中性粒细胞左移项，总分 9 分；≥7 分高度可疑。
• 根据资料 [2]，Alvarado 评分、超声、血清 CXCR3 及 RANTES 四者联合诊断儿童阑尾炎的敏感度 95.90%、特异度 84.27%，AUC 达 0.961，对鉴别单纯与复杂急性阑尾炎有重要价值[2]。

临床鉴别诊断

• 回肠末端炎（末端回肠炎）：克罗恩病、耶尔森菌感染、肠结核
• 肠系膜淋巴结炎：儿童多见，可有右下腹痛和淋巴结肿大
• 妇科疾病：卵巢囊肿扭转、黄体破裂、输卵管卵巢脓肿、异位妊娠
• 泌尿系疾病：输尿管结石、肾盂肾炎
• 其他胃肠道疾病：憩室炎（Meckel 憩室、盲肠憩室）、炎性肠病、肠套叠（儿童）
• 妊娠相关：妊娠期阑尾位置上移，需与胆囊炎、胎盘早剥鉴别

实验室及其他检查

• 白细胞计数：多数升高（>10×10⁹/L），中性粒细胞增高伴左移；老年、免疫抑制或早期可正常
• C 反应蛋白（CRP）：升高，穿孔或坏疽时更显著
• 降钙素原（PCT）：穿孔、脓肿时升高
• 尿常规：排除泌尿系感染和结石；阑尾紧贴输尿管时可有少量红白细胞
• 妊娠试验：育龄女性必查，排除异位妊娠
• 血清 CXCR3、RANTES：研究显示对儿童阑尾炎诊断有价值，高水平提示复杂急性阑尾炎可能[2]（临床暂未常规开展）

影像诊断要点

超声

核心征象：

• 加压不可压缩的盲端管状结构：正常阑尾可压缩、管腔闭塞，炎症时水肿、管腔扩张，加压下不能压扁
• 阑尾外径 >6 mm（前后径）：从外浆膜至外浆膜测量；>7 mm 或 >8 mm 特异度更高
• 靶征（target sign）：横切面呈同心圆，低回声水肿的肌层包绕高回声黏膜下层
• 壁层次消失：正常阑尾壁可见多层结构，炎症时黏膜下层水肿、肌层增厚；坏疽时壁层次完全消失、壁变薄，这是坏疽的特征性表现

伴随征象：

• 周围高回声脂肪（炎性脂肪浸润）：阑尾周围肠系膜脂肪回声增高、模糊
• 粪石（阑尾石，appendicolith）：管腔内强回声伴后方声影，〔数值未经资料核实，已略〕 病例可见，穿孔风险高
• 局部积液：阑尾周围或右下腹积液，游离或包裹性
• 腔内液体：阑尾管腔内无回声或低回声液体
• 阑尾壁血流：彩色多普勒显示壁血流增多（RI 升高）；坏疽时血流信号可消失或明显减弱

加压超声技巧：

• 用探头逐步加压，正常阑尾和肠管可被压扁、移位，发炎的阑尾固定、不可压缩
• 儿童可通过缓慢持续加压提高耐受性
• 妊娠患者选择低频凸阵探头，避免过度加压

儿童特点：

• 首选超声（无辐射、可床旁操作、儿科医生可辅助固定）
• 阑尾较短、管腔相对更窄，>6 mm 阈值仍适用
• 肠系膜淋巴结炎多见，需鉴别：淋巴结肿大但阑尾正常则不支持阑尾炎
• 根据资料 [2]，阑尾炎患儿超声阳性率显著高于单纯腹痛患儿，复杂急性阑尾炎组超声阳性率显著高于单纯急性阑尾炎组[2]

妊娠患者：

• 孕早期超声首选；孕中晚期阑尾位置上移（可达右上腹），扫查困难
• MRI 作为补充（不用钆剂）

CT

平扫征象：

• 阑尾增粗：外径 >6 mm（最常用阈值；有文献用 >7 mm）
• 阑尾壁增厚：壁厚 >3 mm
• 周围脂肪条索：阑尾周围肠系膜脂肪密度增高、模糊（炎性渗出）
• 粪石：管腔内高密度影（可伴钙化），CT 上比超声更易发现
• 阑尾腔扩张：管腔内积液或积气

增强征象（推荐静脉注射碘对比剂门脉期扫描）：

• 阑尾壁强化：均匀或不均匀强化，坏疽时壁强化减弱或缺失
• 周围脂肪浸润与血管充血：肠系膜血管扭曲、增粗
• 「箭头征」（arrowhead sign）：增厚的阑尾壁在盲肠交界处形成箭头样突起

穿孔与复杂阑尾炎：

• 腔外气体：阑尾周围或腹腔内游离气体
• 脓肿：阑尾周围或盆腔包裹性积液、气液平，壁强化
• 粪石周围软组织密度影：粪石脱出至腔外
• 盲肠壁增厚：穿孔后炎症累及
• 门静脉积气、肠系膜上静脉血栓：严重并发症

阴性征象（排除阑尾炎）：

• 阑尾充气或充满对比剂（口服或静脉对比剂肠道显影）且管腔通畅、无周围炎症
• 阑尾显影且外径 <6 mm、壁薄、周围无渗出

低剂量 CT：

• 儿童和年轻患者可用低剂量 CT，诊断准确率与标准剂量相当
• 仍需平衡辐射风险，首选超声

MRI

适应证：

• 妊娠患者超声不确定时（孕中晚期阑尾位置变化、超声显示不佳）
• 对比剂过敏或肾功能不全无法做增强 CT
• 儿童反复腹痛需排除阑尾炎，避免辐射

序列与表现：

• T2WI：阑尾管腔扩张呈高信号（液体）、壁水肿增厚
• T1WI：阑尾壁等信号或稍低信号
• DWI：阑尾壁及周围炎性组织高信号（扩散受限）
• 增强（钆剂）：阑尾壁强化，坏疽时强化减弱；妊娠患者尽量不用钆剂

影像鉴别诊断

报告书写要点与易漏陷阱

报告必须描述和测量的内容

超声报告：

• 阑尾位置、外径（前后径，mm）、长度（纵径，mm）
• 管腔内容物（液体、粪石、气体）、壁厚度、层次
• 加压下可压缩性（"加压不可压缩"或"可压缩"）
• 周围脂肪回声、有无积液
• 彩色多普勒血流（壁血流、RI 值）
• 粪石大小（如有）、有无声影
• 肠系膜淋巴结（大小、数目）

CT 报告：

• 阑尾外径（mm）、壁厚度（mm）、位置
• 管腔内容物（积液、积气、粪石）
• 周围脂肪条索密度、范围
• 增强扫描：阑尾壁强化程度（均匀/不均匀/缺如）
• 有无穿孔征象（腔外气体、粪石、脓肿）
• 盲肠、回肠末端情况
• 腹腔积液、淋巴结

推荐结论措辞：

• 单纯性急性阑尾炎："急性阑尾炎，阑尾增粗、壁增厚强化，周围脂肪浸润，未见穿孔征象。"
• 化脓性/坏疽性阑尾炎："阑尾明显增粗、壁层次消失/强化减弱，周围脓肿形成，考虑化脓性/坏疽性阑尾炎。"
• 穿孔性阑尾炎："阑尾周围腔外气体、粪石脱出、脓肿形成，符合穿孔性阑尾炎。"
• 不能排除："阑尾轻度增粗（6–7 mm），周围轻度脂肪浸润，不能完全排除早期阑尾炎，建议结合临床及短期随访/复查。"
• 阴性："阑尾显影，外径 X mm（<6 mm），管腔通畅、周围无渗出，目前未见阑尾炎征象。"

易漏诊陷阱

1. 位置变异：

• 盆腔位阑尾（下垂至盆腔深部）、盲肠后位阑尾（位于盲肠或升结肠后方）、肝下阑尾（妊娠晚期或盲肠移位）
• 扫查遗漏：超声易漏，CT/MRI 全景显示优势
• 阅片时需追踪盲肠，沿盲肠壁找阑尾起点

1. 回肠末端炎模拟阑尾炎：

• 克罗恩病、耶尔森菌感染、肠结核可致右下腹痛、肠壁增厚
• 区别：阑尾炎是盲端管状结构（末端闭塞），回肠末端炎是长段肠管对称性增厚、管腔可通畅
• CT 上回肠末端炎常见「梳状征」（肠系膜血管垂直于肠管呈梳齿状）

1. 肠系膜淋巴结炎（儿童常见）：

• 右下腹多个淋巴结肿大（>5 mm），但阑尾正常或不显示
• 误诊原因：只关注淋巴结，未仔细找阑尾
• 必须排除：明确描述阑尾是否显示、大小是否正常

1. 坏疽性阑尾炎征象不典型：

• 坏疽时阑尾壁变薄、强化减弱或消失，反而不如单纯性阑尾炎壁厚、强化明显
• 超声：壁层次消失、血流信号减弱或消失
• CT：阑尾壁强化缺如、周围脓肿
• 陷阱：误以为"强化减弱=炎症不重"，实际提示坏疽/穿孔

1. 粪石遗漏：

• 超声：小粪石（<5 mm）可被肠气遮挡
• CT 平扫优于超声，但需仔细看阑尾管腔
• 意义：粪石存在时穿孔风险高，需在报告中明确提及

1. 穿孔征象不明显：

• 小穿孔可仅有局限性腔外气体（CT 薄层重建才能发现）或少量积液
• 脓肿早期：阑尾周围软组织密度影、脂肪浑浊，尚