耳蜗植入术前关键CT参数：放射学综述

引言

听力障碍是全球范围内一种常见且影响重大的残疾[1]。对于重度至极重度感音神经性听力损失且传统助听器获益有限的患者，有耳蜗植入术的适应证。传统上，当纯音听阈分别超过71–95 dB和95 dB时，定义为重度和极重度听力损失。对于部分有残余低频听力的患者，也可考虑行耳蜗植入术[2]。该手术通过乳突和中耳将电极置入耳蜗，存在一定风险，尤其是对面神经的风险[3, 4]。

术前影像学检查，尤其是计算机断层扫描（CT）的使用，对于手术规划至关重要，有助于患者筛选并避免手术并发症[5]。虽然既往关于该主题的综述已描述了影像学上的多种病变[6–8]，但对直接影响手术入路和电极植入难度的影像学参数的关注相对较少。基于既往研究，本文将总结CT表现，重点阐述沿电极植入路径——从头皮至耳蜗管——对术前CT评估具有重要意义的影像学参数（表1）。基于这些影像学参数，我们提出一份结构化的神经放射学报告模板，用于耳蜗植入术前的CT评估（附录），以系统评估接收器-刺激器植入床、乳突、血管变异、后鼓室切开通道、电极植入规划及内耳畸形。

成像方案

成像方式

根据2026年耳蜗植入术前影像学全球共识，CT和MRI是互补的成像方式：CT用于手术规划，MRI用于诊断和评估可手术性[5]。

多层螺旋CT是耳蜗植入术前评估颞骨解剖的必要手段。锥形束CT（CBCT）如可用，则是一种替代性CT技术，可提供优异的骨性结构空间分辨率和较低的辐射剂量，对儿科患者尤为有益。然而，CBCT更易受运动伪影影响，且软组织对比度有限[5]。

磁共振成像（MRI）作为CT的补充，可评估前庭蜗神经及其分支和脑干。MRI不涉及电离辐射，这对儿童同样具有优势。然而，MRI对骨性结构的显示细节较少，儿科患者可能需要镇静或全身麻醉[5]。已有文献报道新兴MRI技术如“黑骨”MRI可改善骨性结构的显示[9]。

扫描方案

颞骨CT的轴位平面通常定义为平行于眶听线（图1），尽管文献中已描述了多种变异。眦听线为外眦与外耳道中心之间的连线。其优点在于临床上易于识别，并可在床边调整机架倾斜角度，以标准化不同患者间的轴位平面[10, 11]。或者，有些作者采用眶上听线或眶下听线，分别为外耳道与眶顶或眶底之间的连线[12–14]。这些标志在床边较难识别，但可在CT定位像上辨认，从而提供更具可重复性的颅底定位。平行于眶上听线平面扫描的另一个优点是避免晶状体受到直接辐射，这对儿科患者尤为重要。

CT扫描范围应包括整个颞骨岩部及预期的耳蜗植入部位，包括骨槽钻孔区域，通常位于外耳道（EAC）后上方30–45°、5 cm处（图2）。术前颞骨CT的扫描范围在现有综述文章中并未明确定义[6–8]。尽管Connor的综述文章建议扫描容积应覆盖外耳道后上方约5 cm的范围[15]，但该测量值可能因轴位扫描平面的方向不同而有所变化。骨槽钻孔部位通常高于耳廓，标准的扫描方案可能未将其包括在内。

下方扫描范围应包括乳突尖部。对于上方范围，将扫描范围扩展至耳廓上极上方约2 cm处（图1）可提高预期手术部位的覆盖率；但这也伴随着辐射剂量的增加。一个局限是文献中缺乏针对这一调整的定量剂量学数据，因为剂量增加的幅度取决于扫描仪类型和采集参数。因此，是否扩展上方扫描范围的决定应权衡潜在的手术获益与辐射风险。

图像采集后，通常以≤0.6 mm的薄层进行骨算法重建，以便进行多平面重建和对手术通路的详细评估。

耳蜗植入手术步骤及CT相关解剖参数

人工耳蜗植入手术包含几个关键的外科组成部分；每一部分都有与手术操作及相关解剖结构有关的注意事项。本节将按步骤详述术前影像学与手术的相关性。

手术切口与接收器骨槽的制作

人工耳蜗植入始于耳后切口（约4 cm或更长），以显露乳突皮质。内部接收-刺激器置于切口后上方，通常位于颅骨外板制作的骨膜下囊袋内或浅骨槽中[16]。

影像学参数与手术相关性

头皮厚度

头皮厚度在覆盖接收-刺激器的皮瓣手术规划中需予以考虑（图3）。头皮过厚可能降低外部与内部组件之间电信号的传输效率，理论上也会影响设备外部与内部组件之间的磁耦合。部分中心可能在特定病例中行术中软组织瓣减薄（如去脂或肌肉减容），但随着现代人工耳蜗更强磁体的应用，这一问题已不那么突出[17, 18]。另一方面，极薄的头皮在罕见情况下可能因磁体机械压迫而存在皮肤坏死风险。

过去，头皮厚度通过术中垂直于颅骨插入无菌针头进行测量[17]。目前，CT或MRI可用于评估头皮厚度，为术前规划手术入路提供信息[19]。测量通常在选择好的植入位置进行——约在外耳道后上方30–45°、5 cm处[15]。虽然不同制造商对最佳头皮厚度的要求有所差异，但普遍接受的上限为6–7 mm，超过该值可能需要对皮瓣进行手术减薄[17, 18]。

颅骨厚度

骨膜下囊袋技术因接收-刺激器外形较薄而常被用于其固定，无需磨制骨槽。然而，这种固定方法因中心而异，部分病例中可能在骨膜下囊袋的基础上联合磨制骨槽以增强设备稳定性[16]。此时，颅骨厚度对于磨骨的安全性和可行性至关重要（图3）。颅骨过薄可能增加磨骨过程中硬脑膜或静脉窦损伤的风险，而足够的骨厚度则可在不穿透内板的情况下实现牢固固定。此外，接收-刺激器的放置位置应基于颞骨的平坦程度进行选择，以确保设备安放稳定[20]。

颅骨骨板厚度可在预期植入部位的轴位CT上测量。这在儿科患者中尤为重要，因为儿童颅骨通常比成人薄，5岁以下儿童平均厚度约为2.9 mm，年长儿童约为6.7 mm [21]。现代人工耳蜗接收器厚度可薄至3.9 mm [22, 23]。颅骨厚度至少4 mm为宜，以便安全钻孔和牢固固定，同时将内板穿破或硬脑膜损伤的风险降至最低 [24]。

乳突导静脉

乳突导静脉（MEV）是连接乙状窦与颅外静脉的附属静脉通道，通常向后朝向枕部走行（图4）。文献中对增粗MEV的定义不一，提出的截断阈值在2.0～3.5 mm之间 [25, 26]。增粗的MEV偶尔可在接收器–刺激器植入部位附近遇到，尽管这些静脉的术中出血可通过电凝处理，但清晰的术前影像指导有助于避免意外静脉损伤。

另一种相关但罕见的静脉变异是持续性岩鳞窦，这是一条胚胎期静脉通道，经颞骨连接横窦或乙状窦与颅外静脉系统，可在先天性疾病中持续存在，尤其是CHARGE综合征 [27]。在术前影像上识别该变异对于预防显著的静脉出血十分重要。

皮质乳突切除术

切开后，行乳突切除术以建立通向中耳的手术通道 [28]。在人工耳蜗植入术中，有限的皮质乳突切除术通常已足够，无需像中耳疾病手术那样完全清除所有乳突气房。道上（MacEwen）三角是颞骨外侧面的一处小骨性凹陷，可作为进入的浅表标志 [29]。操作过程中应注意避免损伤关键结构，包括面神经乳突段、乙状窦以及血管变异（如增粗的乳突导静脉）。

影像参数与手术相关性

乳突气化与病理

乳突气化存在个体差异，已有定性和定量分类系统的描述。定性方面，基于乳突气房密度视觉评估的三级分类法最为常用：（1）气化不良（硬化型）乳突，气房极少或缺如；（2）中度气化（板障型）乳突，呈骨–气混合表现；（3）气化良好（气化型）乳突，有广泛、融合的气房（图5）[30, 31]。气化程度也可根据其相对于乙状窦的解剖延伸范围进行分级 [32]。定量方法包括乳突气房容积的CT体积测量和乳突颞骨内气化百分比的估计 [33]。虽然定量方法可提供更精确的测量，但定性分类更为简单，已在既往人工耳蜗研究中广泛使用 [34, 35]，且似乎足以在临床环境中评估手术难度。

乳突气化程度降低，更重要的是乳突体积较小，可能使手术更具挑战性。小乳突会减少手术操作空间并限制面隐窝的暴露，而气化不良的乳突则需要额外的骨质磨除。这些因素增加了损伤邻近结构（如面神经、乙状窦和硬脑膜）的风险，从而使皮质乳突切除术更具挑战性 [34, 35]。

乳突气房内的病变也很重要，需要识别，包括乳突积液、胆脂瘤或既往炎症导致的肉芽组织。此类异常可改变术野，增加术后感染或设备相关并发症的风险，导致植入体取出 [36]。对于慢性中耳炎或胆脂瘤患者，通常建议在人工耳蜗植入前先根除病变。MRI弥散加权成像常有助于区分胆脂瘤与积液，并指导治疗策略，其中可能包括鼓室乳突手术和抗生素清除感染，随后可延迟人工耳蜗植入或作为分期手术的一部分进行 [37]。

血管异常

颞骨血管异常包括高位颈静脉球（即上缘达到内听道底壁水平）或颈静脉球裂开，伴或不伴憩室（图6）。由于术中出血风险增加 [38]，术前识别这些异常非常重要，尤其是当它们靠近从外侧MacEwen三角延伸至内侧面隐窝的手术路径时。高位颈静脉球（HJB）的定义不一，通常指颈静脉球向上超过耳蜗底转、内听道或外听道水平，而颈静脉球裂开（JBD）是指分隔颈静脉球与中耳腔的乙状板缺损 [39]。这两种异常均具有手术相关性，因为它们增加了血管损伤和出血的风险 [39]，在罕见情况下，高位颈静脉球可能覆盖圆窗，从而阻碍电极植入 [38]。

鼓室盖高度

鼓室盖高度是一项重要的影像学参数，有助于预测皮质乳突切除术的技术难度。鼓室盖是一块菲薄的骨板，构成中耳腔的顶壁，将其与颅中窝分隔开。鼓室盖高度通常在冠状位CT图像上测量，为冠状面上鼓室盖最低点与外半规管之间的垂直距离（图7）[6, 30, 40]。鼓室盖高度小于3.5 mm被认为是低位鼓室盖，与较高的手术难度相关。降低的高度使识别关键解剖标志（如外半规管和砧骨体）更加困难，而这些标志对于面神经定位至关重要[30]。低位鼓室盖还与硬脑膜暴露风险增高以及脑脊液漏或气颅等潜在并发症相关[40]。

乳突切除术的替代手术入路

对于经传统后鼓室切开术入路不利的患者，包括乳突气化不良或面神经走行异常者，可考虑道上入路。该入路减少了对乳突段面神经和鼓索神经的手术暴露需求，降低了损伤几率，但其代价包括圆窗可视范围受限以及电极定位可能存在困难[41]。鼓室盖高度的评估至关重要，因为低位鼓室盖可能带来硬脑膜破损和脑脊液漏的风险[42]。

经外耳道入路是另一种选择，通过外耳道（EAC）进入圆窗。其中一种技术是掀起鼓耳道皮瓣，并沿外耳道制作骨槽以容纳电极阵列。该入路仅需极少量乳突磨除，但由于存在鼓膜穿孔、电极暴露和电极脱出的风险，采用较少。另一种经外耳道技术是切除全部外耳道皮肤和鼓膜，然后将外耳道口行盲袋封闭。该技术虽然提供了直接的手术通道并降低了电极暴露的风险，但存在外耳道胆脂瘤形成的风险[43]。术前CT应评估手术通路上各结构，包括外耳道、中耳和圆窗方向[44]。其他较少采用的替代入路，包括颅中窝入路或机器人辅助中耳手术入路，也已有报道[45]。

后鼓室切开术

后鼓室切开术在皮质乳突切除术后进行。后鼓室切开术的第一步是辨认外侧半规管的骨性覆盖，随后仔细磨除骨质以显露砧骨和砧骨窝，二者构成面神经隐窝的上界[46]。接着，在持续冲洗下用金刚砂钻头精细磨除骨质，以辨认面神经乳突段和鼓索神经[28]，二者分别构成面神经隐窝的后壁和前壁。然后经该面神经隐窝进入中耳腔，以显露圆窗龛用于电极植入。

影像学参数与手术相关性

面神经隐窝宽度

CT可对面神经隐窝提供有价值的评估，因为面神经隐窝狭窄有助于预测后鼓室切开术的难度及圆窗的可视性[3, 4, 47–49]。

面神经隐窝宽度（FRW）是CT上较常评估的参数，尽管其测量存在显著差异。在轴位CT上，FRW可从面神经管乳突段测量至鼓索神经小管[47, 48]、鼓环或外耳道后壁（图8）[10, 12, 13, 50, 51]。

目前尚无测量FRW的标准化轴位平面或层面。由于面神经隐窝本身呈倒三角形构型，面神经与鼓索神经向颅侧分开，已有报道测量值差异可达1.9 mm[52]，因此标准化测量平面非常重要。

一些放射学研究在圆窗层面测量FRW[10, 12]，而另一些则未定义特定的参考层面。这种不一致导致所报道的FRW值存在广泛差异[10, 12, 13, 47, 48, 50, 51]，使得难以建立可靠的手术入路预测临界值。尽管如此，通常引用的FRW <3 mm提示入路困难且面神经损伤风险较高[34, 53]。

另外，我们推荐在旁矢状位重建CT上测量面隐窝宽度（FRW），即在面隐窝最宽处层面，使用一个能在同一层面上同时显示面神经管和鼓索神经的斜矢状位平面，测量面神经管与鼓索神经之间的垂直距离（图9）。该方法具有外科相关性，因为它反映了后鼓室切开术中所使用的解剖通道，并为评估提供了可重复的参考。然而，这种测量方法的主要局限性在于缺乏已发表的关于观察者间和观察者内可靠性的数据，需要进一步的验证研究来确立其可重复性。此外，由于鼓索神经管径非常细小（后小管<0.5 mm）且存在解剖变异，在常规CT上直接显示鼓索神经可能具有挑战性[54]。在这种情况下，可使用与鼓索神经走行相关的间接解剖标志，如鼓环或外耳道后壁，在轴位CT上测量面隐窝宽度（FRW）[6]。替代性CT技术，如锥形束CT（CBCT）和超高分辨率CT（ultra-HRCT）也可能有所帮助。CBCT能更好地显示细微骨性结构[5]，而超高分辨率CT也被描述用于面隐窝宽度测量，尽管其使用仍受成本及当地可用性的限制[55]。

电极植入

人工耳蜗电极植入的位置和长度对于耳蜗神经成分的有效电刺激均很重要。圆窗入路和耳蜗开窗入路是两种最常用的电极植入方法。如果外科上可行，通常首选圆窗入路，该入路可使电极更靠近蜗轴，从而有效刺激耳蜗神经成分，且骨钻磨较少、对听力结构的创伤较小，有利于更好地保留听力[56]。耳蜗开窗术是在圆窗前下方的耳蜗岬上钻磨一个单独的开口，当圆窗被遮挡或无法进入时采用该方法。

随后，将预定长度的人工耳蜗电极植入鼓阶，电极尖端目标为耳蜗内1–1.5圈（即360–450度插入）。耳蜗管长度（CDL）的估测对于指导电极选择和插入深度非常重要。

电极植入后，使用术中遥测来评估阻抗并确认设备完整性。在确保不存在脑膜炎的潜在通路后，以骨膜层和皮肤层的缝合关闭完成手术。

成像参数与外科相关性

圆窗

CT能够评估圆窗（RW）参数，这对于预测植入难度和选择合适的手术入路至关重要。圆窗的大小、形态和成角方面的解剖变异可显著影响手术视野和可及性。

大小：圆窗直径 < 1.5 mm 被视为狭窄，可能限制电极植入（图 10）[57]，尤其是当暴露的圆窗膜小于电极尖端直径时。在这种情况下，鼓岬耳蜗造孔术可能是比圆窗插入更合适的替代方案 [58]。

形态：圆窗龛的形状影响其可视化程度。圆窗龛处不完全的骨性悬垂（即 C 形龛）比完全悬垂（O 形龛）更常与充分的暴露相关，后者可能需要额外磨除骨质以提高手术视野 [59, 60]。

耳蜗基底转角度：定义为耳蜗基底转轴与颅骨矢状中线之间的角度，据报道陡峭角度（> 58.5°）与经后鼓室切开术时圆窗暴露减少或仅部分暴露相关 [61]。

此外，CT面神经隐窝视图已被提出作为评估圆窗可及性的实用方法。该视图评估圆窗相对于面神经乳突段或第二膝部的位置。位置偏后的圆窗与手术入路困难相关 [62]。

耳蜗管长度

耳蜗管长度（CDL），定义为阶的长度，对于人工耳蜗植入规划很重要。较深的插入可通过刺激耳蜗顶端改善言语感知 [63]，而过度深度则增加耳蜗内创伤的风险 [64]。尽管尚无普遍接受的测量标准，但描述了两种主要的基于影像的方法：

数学公式估算：Alexiades等人提出了公式 CDL = 4.16 × A – 4 来估计Corti器水平的耳蜗管长度，其中A值代表从圆窗中心经蜗轴轴线至基底转外侧壁的最大距离，即耳蜗直径（图 11）[65, 66]。该方法简单，仅需一次线性CT测量。

基于软件的方法：这些方法包括基于CT的三维多平面重建软件，可直接追踪鼓阶以确定CDL [67]，以及耳外科规划软件如Otoplan，该软件使用半自动化的耳蜗尺寸测量并应用几何模型计算CDL，其结果与手动测量相当 [68, 69]。在临床实践中，如果可用，基于软件的方法更受青睐 [5]，因为与数学估算相比，它们提供了更高的准确性和评估者间信度 [67]。其局限性包括更耗时以及需要专业知识或专用软件。

内耳畸形

先天性内耳畸形可能影响手术适应证、电极选择及并发症风险[70, 71]。耳蜗未发育表现为耳蜗完全缺失，而原始耳囊则被定义为小的耳囊残余。在这两种情况下，人工耳蜗植入均为禁忌证，听性脑干植入是首选治疗方法。

在较轻的内耳畸形谱系中，通常需要手术改良，同时存在如下特殊手术风险：

A 共同腔畸形

共同腔畸形的特征是耳蜗与前庭之间分化失败，形成一个单一的卵圆形或圆形囊性腔，无内部分隔。内听道通常从中央进入腔内[70]，通常较小且发育不良，需要根据术前CT测得的周长进行个体化电极选择[72]。该病也可能合并耳蜗神经缺如，构成人工耳蜗植入的禁忌证，应在MRI上仔细评估。手术时，由于腔与内听道之间的异常沟通，也可能发生特定并发症，包括脑脊液井喷、外淋巴瘘和脑膜炎[73, 74]。

不完全分隔异常

不完全分隔异常I–III型累及耳蜗内部结构异常，但外部轮廓保留。IP-I表现为囊性耳蜗，无蜗轴或阶间分隔。IP-II具有1.5圈耳蜗转，中转和顶转融合，顶转蜗轴缺损，常伴前庭导水管扩大（图12）。IP-III缺乏蜗轴但保留阶间分隔，与X连锁耳聋相关[70]。IP-II的CT定量诊断标准尚缺乏；有研究提出在MRI上骨螺旋板与基底膜之间距离≥ 1.2 mm（即X距离）作为诊断标准[75]，但在CT上这些结构难以显示。通过缺损的蜗轴和耳蜗孔形成的异常沟通会导致脑脊液井喷、外淋巴瘘或脑膜炎的风险[76]，不过外淋巴瘘和复发性脑膜炎在IP-I中更常见[73, 77]，而脑脊液井喷在IP-III中更常见[74]。

在术前CT上，已提出对耳蜗基底转形态进行定性评估。宽长比≥ 0.75提示更为圆形的构型，而较低的比值则提示椭圆形形态[78]。基底转形态的变异（如圆形或椭圆形）可能影响电极轨迹和耳蜗内定位[79]。

耳蜗发育不良

耳蜗发育不全（CH）指耳蜗较小，伴有不同程度的蜗轴和阶发育异常，根据形态分为I–IV型。CH-I表现为小的芽状耳蜗，蜗轴和阶间隔缺如。CH-II表现为囊性发育不全的耳蜗，外部轮廓正常但内部结构缺如，易发生脑脊液井喷和电极错位。CH-III的特征是耳蜗少于两圈，外部轮廓与正常耳蜗相似但圈数减少，蜗轴短，阶间隔缩短。CH-IV表现为中间圈和顶圈发育不全，但底圈正常[70]。耳蜗的测量参数，包括在轴位CT图像圆窗层面测量的底圈长度（底圈长度），以及从耳蜗顶到蜗轴底部的垂直距离（蜗轴中部高度），有助于诊断I至III型耳蜗发育不全，底圈长度和蜗轴中部高度的截断值分别为7.5 mm和3.4 mm（图13）[80]。将更为隐匿的IV型耳蜗发育不全与正常耳蜗区分可能具有挑战性：已观察到其外侧耳蜗管长度较正常患者更短，但尚无经过验证的特定截断值[80]。还需行MRI评估耳蜗神经是否存在。识别耳蜗发育不全很重要，因为可能需要选用更短的电极以适应减少的插入深度[79]。

前庭导水管

前庭导水管（VA）包含内淋巴管和内淋巴囊。前庭导水管扩大可采用Valvassori标准（中点直径 > 1.5 mm）[81]或Cincinnati标准（中点直径 > 1.0 mm或开口直径 > 2.0 mm）定义（图14）[82]。前庭导水管扩大（EVA）与术中脑脊液井喷和术后脑膜炎风险升高相关[69]。此类病例需要仔细选择电极，以尽量减少插入相关并发症[79]。

局限性

有几个局限性需要说明。已发表的关于CT成像参数的文献异质性较大，主要由回顾性研究组成，缺乏高水平的前瞻性数据以及针对所建议阈值的正式共识指南。此外，各机构之间的CT采集方案、重建技术和工作站软件存在差异，关于观察者之间及机构之间的可重复性证据有限。虽然本文提出了在旁矢状重建图像上测量面隐窝宽度的标准化方法，但其一致性仍需进一步验证。

结论

颞骨术前CT在人工耳蜗植入中对于评估适应证、手术风险及指导电极插入具有重要意义。然而，采集方案、解剖定义和测量技术的差异限制了影像参数的可重复性。本综述重点阐述了沿电极插入路径上具有外科相关性的关键CT参数，同时提出了旁矢状面隐窝宽度的标准化测量方法、畸形特异性CT评估的整合，以及结构化神经放射学报告模板，作为系统评估的实用工具。

要点

术前颞骨CT对于人工耳蜗植入规划至关重要，因为它能识别直接影响手术入路、可行性及并发症风险的解剖变异。

关键CT参数包括头皮及颅骨厚度、乳突气化程度、鼓室盖高度、血管变异、面隐窝宽度（<3 mm时面神经损伤风险增加）、圆窗解剖结构及耳蜗管长度。

本综述着重指出并探讨了当前文献中存在模糊之处的领域，包括参数定义不一致以及测量和扫描技术缺乏共识。通过结构化方法弥补这些不足，对于与耳科医师的沟通以及确保准确的手术规划至关重要。