关于「喉癌（跨声门型）」，临床阅片时要注意什么？

核心结论

跨声门型喉癌同时累及声门上区和声门区，CT 增强是评估其累及范围和分型的关键检查。阅片要点：明确肿瘤是否跨越声门、评估双侧累及和软骨侵犯、测量肿瘤最大径、判断颈部淋巴结转移，这些直接影响 T 分期和手术方案。

临床表现与临床诊断

• 典型症状：声嘶（肿瘤累及声带）+ 咽部异物感 + 痰中带血 + 饮食呛咳（声门上区受累导致会厌功能障碍）
• 高危因素：吸烟、饮酒、HPV 感染（16/18 型）、职业暴露（石棉、镍）
• 确诊：喉镜（电子喉镜或纤维喉镜）直视下活检病理

临床鉴别诊断

声带息肉/结节、喉结核、喉淀粉样变、喉乳头状瘤癌变、声门上型喉癌单纯向下侵犯

实验室及其他检查

• 喉镜：明确肿瘤部位、累及范围、活动度，取活检
• 病理：鳞状细胞癌最常见，少数为腺癌、未分化癌
• 术前评估：排查远处转移（胸部 CT、腹部超声），评估肺功能和心功能

影像诊断要点

CT 增强（首选）

平扫：

• 肿瘤呈软组织密度肿块，边界不清，跨越声门平面（声门上区 + 声门区同时受累）
• 测量：肿瘤最大径（三个平面）、前后径（判断是否侵犯会厌前间隙）
• 软骨评估（骨窗）：甲状软骨、环状软骨、杓状软骨是否有硬化、破坏、外侵

增强：

• 肿瘤呈中-重度不均匀强化（坏死区无强化）
• 关键观察：
• 声门上累及范围：会厌、杓状会厌襞、室带、喉室、会厌前间隙
• 声门累及：单侧/双侧声带、前联合、声带活动度（动态扫描或结合喉镜）
• 声门下侵犯：向下超过声带下缘（影响 T 分期）
• 软骨侵犯：甲状软骨内侧骨皮质消失、外侧软组织肿胀、环甲膜增厚
• 甲状腺侵犯：肿瘤突破甲状软骨外板达甲状腺
• 颈部淋巴结：II–IV 区淋巴结增大（短径 >1 cm、中央坏死、囊变、环形强化）、喉前/气管旁淋巴结

期相选择：平扫 + 动脉期/静脉期（静脉期更好显示肿瘤与血管关系）

MRI（补充/软组织对比优越）

• T1WI：肿瘤呈等/稍低信号，与肌肉对比差
• T2WI：肿瘤呈稍高信号，会厌前间隙脂肪消失（T1 压脂序列更敏感）
• DWI：肿瘤呈高信号，ADC 值降低（鳞癌典型表现）
• 增强：中-重度强化，冠状位和矢状位更好显示肿瘤纵向累及范围（声门上→声门→声门下）
• 优势：判断会厌前间隙、喉旁间隙侵犯优于 CT；软骨侵犯（T1 压脂骨髓信号改变）

超声（不适用）

颈部淋巴结评估可用超声引导穿刺，但喉部肿瘤评估依赖 CT/MRI

影像鉴别诊断

分型/分期

喉癌解剖分型（WHO）

• 声门上型：会厌、杓状会厌襞、室带、喉室、杓状软骨喉面
• 声门型：声带、前联合、后联合
• 声门下型：声带下缘至环状软骨下缘
• 跨声门型：同时累及 ≥2 个区域

TNM 分期（AJCC 第 8 版，声门上型与跨声门型适用部分）

T 分期（跨声门型按最高 T 定）：

• T3：肿瘤局限于喉内，伴声带固定和/或侵犯会厌前间隙、声门下区、喉旁间隙、甲状软骨内层
• T4a：侵犯甲状软骨外板、甲状腺、气管、食管、颈前肌群、舌根深肌
• T4b：侵犯椎前筋膜、包绕颈动脉、纵隔结构

N 分期：颈部淋巴结转移按大小和数量分 N1–3（详见 AJCC 原表）

报告书写要点与易漏陷阱

必须描述与测量

1. 肿瘤部位：明确写出「同时累及声门上区（具体亚部位）与声门区（单侧/双侧声带）」
2. 大小：三径测量（最大径 × 前后径 × 上下径），声门上与声门各部分最大径
3. 软骨侵犯：逐一评估甲状软骨（内板/外板）、环状软骨、杓状软骨
4. 声门下侵犯：肿瘤下缘是否超过声带下缘，向下延伸距离
5. 间隙侵犯：会厌前间隙、喉旁间隙（脂肪消失、肿瘤侵入）
6. 颈部淋巴结：分区描述（II–VI 区）、最大短径、是否坏死/囊变
7. 与邻近结构关系：甲状腺、食管、气管、颈动脉鞘

易漏/误诊陷阱

• 漏诊声门下侵犯：扫描范围不够（需包括声门下至环状软骨下缘），漏测肿瘤下界
• 软骨侵犯低估：仅看 CT 软组织窗，必须结合骨窗；早期侵犯 MRI 更敏感（T1 压脂骨髓水肿）
• 会厌前间隙侵犯：矢状位脂肪消失不明显时易漏，需对比健侧
• 前联合侵犯：跨声门型易累及，影响手术方式（激光切除禁忌）
• 颈部淋巴结：跨声门型转移率高，必须评估双侧 II–IV 区和喉前淋巴结
• 假象：喉室积液、炎性水肿可误认为肿瘤，需结合增强和临床

推荐结论措辞

「喉部肿块，同时累及声门上区（会厌、室带）与声门区（双侧声带），考虑跨声门型喉癌；伴甲状软骨内板侵犯、颈部 II–III 区淋巴结肿大，建议喉镜活检明确病理。」

随访/下一步建议

• 确诊前：喉镜活检 + 全身评估（胸腹 CT/超声、PET/CT 排查远处转移）
• 分期后：多学科会诊（耳鼻喉头颈外科、肿瘤内科、放疗科）制定治疗方案
• 治疗方案：早期（T1–2N0）可考虑喉部分切除术或根治性放疗；进展期（T3–4 或 N+）多采用全喉切除 ± 术后放化疗
• 术后随访：按头颈肿瘤专科方案，通常第按专科随访方案确定的时间按专科随访方案确定的时间复查喉镜和影像，后逐渐延长间隔（具体间隔按专科方案）

参考文献/指南

[2] 喉癌（跨声门型）

目前无专门针对跨声门型喉癌影像诊断的单独指南；TNM 分期参考 AJCC Cancer Staging Manual 第 8 版（2017）

以上为影像诊断辅助参考，最终诊断请结合临床与病理由临床医师确定。