上肢深筋膜超声解剖与组织学：影像学解读

拇长展肌

桡侧腕短伸肌

桡侧腕长伸肌

尺侧腕伸肌

指伸肌

桡侧腕屈肌

尺侧腕屈肌

指深屈肌

指浅屈肌

掌指

超声

高分辨率超声检查（US）的最新进展通过提供对深筋膜结构和功能的非侵入性实时可视化，彻底改变了深筋膜的研究。1 US检查不仅能勾画其各层，还能捕捉动态相互作用，如筋膜平面之间的滑动和肌肉收缩。2此外，US有助于诊断病理状况，包括粘连、纤维化、筋膜撕裂等，同时在康复过程中提供有价值/密切的随访。因此，US似乎是整合解剖知识与临床实践不可或缺的工具，能够实现精确诊断和有针对性的治疗干预。3

深/肌筋膜是一种致密结缔组织，包裹并分隔肌肉、血管和神经，作为关键的结构和功能框架。其在上肢的作用不仅限于分隔，还包括对力量传递和生物力学效率的动态贡献。4深筋膜以胶原纤维为特征的复杂结构确保了机械稳定性和适应性，这对于全身包括上肢活动范围在内的协调运动至关重要。5

据作者所知，目前尚无融合US、解剖和显微图像并可用于相关临床理解的图谱。因此，本文提出一种当代方法，旨在整合这些发现，以阐明上肢深/肌筋膜的区域解剖。

方法学

为构建可靠的解剖学参考，图像取自10具尸体标本，使用标准切面并经苏木精-伊红染色。人体捐赠者已签署文件，同意参加医学院——帕多瓦大学人体解剖研究所的人体捐赠项目。本研究按照《赫尔辛基宣言》的原则进行。已尽一切努力遵守有关在解剖研究中使用人类尸体捐赠者的地方/国际伦理准则和法律。6

为建立解剖与超声图像之间的对应关系，我们从10名志愿者获取了超声图像，将解剖学和组织学特征直接映射到扫描图像上。标注过程通过5名专家超声医师的共识进行验证。标注中的任何差异均通过协作解决，确保遵循筋膜超声成像的官方文献。图像采集使用Aplio i800 CANON（配备i24LX8、i22LH8、i18LX5和14L5探头）完成。采用从近端到远端的方法，本文其余部分将结合临床相关性系统性地提供解剖与超声的图示说明。上肢深筋膜的超声检查是评估其结构完整性、活动度和病理变化的关键工具，可提供高分辨率和实时可视化。深筋膜表现为高回声线状结构，伴有交替的低回声亚层，包绕肌肉，1 在力的传递和间室化中发挥关键作用。总范围5–24 MHz的高频线阵探头根据深筋膜的深度、位置及患者BMI提供优越的分辨率。1 适当的超声成像参数，包括调节增益、动态范围和最佳焦点放置，可增强清晰度并尽量减少各向异性等伪影——各向异性由胶原纤维方向引起——同时确保超声深度设置为清晰显示筋膜层。探头垂直于筋膜平面放置以防止各向异性伪影，涂抹足量耦合剂以避免过度压迫可能改变筋膜厚度，并系统性地将纵切和横切扫描相互关联以进行综合评估。

正常深筋膜在动态扫描时于肌肉表面呈现平滑的滑动运动，而筋膜粘连、纤维化、致密化或增厚则表现为活动受限的高回声/低回声区。深筋膜内或附近的积液或炎症表现为低回声或无回声区，可能提示筋膜炎或创伤后水肿。能量多普勒和彩色多普勒用于检测上肢深筋膜内或附近的血管成分或变化，特别是在骨筋膜室综合征或筋膜炎等炎症条件下，血流增加提示活动性病变。剪切波弹性成像（SWE）为检测纤维化、肌筋膜疼痛综合征和术后粘连提供了有价值的信息。弹性成像上硬度增加与活动受限和慢性筋膜功能障碍（如过度使用性损伤）相关。实时动态超声检查用于评估慢性疼痛或筋膜神经卡压病例中深筋膜的滑动功能，这些情况下活动度可能受限。超声触诊用于评估筋膜顺应性，区分充液间隙、纤维化束带和粘连。整合包括弹性成像和多普勒在内的先进超声技术可提高诊断精度，促进深筋膜相关肌肉骨骼疾病的早期干预和个体化治疗策略。此外，超声检查对于引导筋膜干预（如筋膜平面阻滞、水分离和水解剖）至关重要，确保精确性、安全性和有效性。最后，超声检查对于监测术后或创伤后筋膜变化以及评估骨筋膜室综合征风险至关重要。

肩部

三角肌筋膜

解剖

三角肌筋膜的厚度在个体间存在显著差异，与下方三角肌的大小无关（图1）。7 它牢固附着于肌肉，并在其前部、外侧和后部之间提供结构连续性，无缝延伸至臂筋膜。7 近端与覆盖斜方肌的筋膜融合。在肩峰、肩胛冈和锁骨上方，三角肌筋膜部分附着于骨膜，有助于力的传递和肌肉分室化。8 组织学上，它由波浪状胶原纤维组成，主要相对于下方肌肉呈横向排列。8 其纤维中近15%为弹性纤维，与不规则的网状网络一起提供生物力学稳定性。8

超声检查

高频超声成像显示三角肌筋膜为覆盖于三角肌上方的高回声线状结构。除静态评估外，还可在各种肩部运动期间进行动态扫描，以评估筋膜滑动、弹性及其与下方组织的相互作用9，10（图1）。

临床相关性

粘连、积液、局限性增厚、纤维化、粘连性关节囊炎，或创伤、炎症性疾病或外科手术后的瘢痕等病变可显著限制肩部功能。11 超声检查有助于诊断这些病变，指导靶向筋膜松解、水分离（肩部功能关节附近筋膜平面内）和物理治疗等治疗。评估其与腋神经的关系在卡压综合征中值得关注（表1）。12

腋筋膜

解剖

腋筋膜是一坚韧的纤维结构，由2层组成。8, 13 浅层向外侧延伸与臂筋膜融合，向内侧和前方与胸大肌筋膜融合，向后与背阔肌筋膜融合。8, 14 深层起自前锯肌筋膜、胸小肌筋膜及喙肱肌处的臂筋膜。8, 14 这种筋膜连续性增强了腋区的结构框架，促进附着于其上并对其施加张力的肌肉之间的动态相互作用。15, 16 在内部，腋筋膜与Gerdy悬韧带密切关联，后者作为锁骨胸肌筋膜与肩胛下筋膜之间的关键连接。8 这一解剖关系建立了肩胛带深筋膜层之间的功能连接，使上肢运动时能够产生协调的生物力学反应。组织学和解剖学研究揭示，腋筋膜内可辨认出多条力传导矢量，反映了周围肌肉组织施加的多种机械影响。8, 13 这一复杂的筋膜网络能够有效分配机械负荷，优化肩臂运动学，同时保持腋窝间隙的结构完整性（图2）。

超声检查

腋筋膜在腋窝皮下组织下被识别为2条高回声线，第一层位于胸大肌与背阔肌之间，17，18第二层位于胸小肌与喙肱肌之间。17，18检查时，患者应取仰卧位，上肢外展并外旋，必要时使用枕头抬高腋窝，尤其是为了改善对后区的探查。17，18为评估关节积液，也可优先采用站立位以利用重力性液体移位。对于肥胖患者或存在明显腋窝脂肪组织者，可能需要使用较低频率的宽带线阵探头。17，18应使用4象限模型（前内侧、前外侧、后内侧和后外侧）分析从前方胸大肌到后方背阔肌的整个腋窝间隙。关键超声标志包括神经血管束，其中动脉和静脉表现为无回声的圆形结构，周围环绕臂丛的蜂窝状神经成分17，18（图2）。

临床相关性

乳房切除术或淋巴结清扫术中对腋筋膜的损伤常导致淋巴功能障碍及腋窝网状综合征等继发性疾病。19超声检查可提供关于筋膜和淋巴完整性的关键信息，指导康复方法如手法淋巴引流和筋膜治疗。20维持筋膜结构对于预防肩功能障碍或持续性水肿等并发症至关重要（表1）。

肩胛下筋膜（Fascia Subscapularis）

解剖

肩胛下筋膜是一层纤细但清晰的腱膜层，包绕整个肩胛下窝（图3）。8肩胛下肌的部分纤维起自其深面，使筋膜和肌肉结构融为一体。根据Singer，21肩胛下筋膜是围绕肩胛部肌肉的筋膜层中最薄的一层；然而，尽管其菲薄，仍形成界限清晰的板层。8在内侧，此筋膜与菱形肌筋膜相延续，而在外侧，它与盂肱关节囊保持连续性。8，22在功能上，肩胛下筋膜通过为肩胛下肌与前锯肌之间提供最佳滑动平面，在肩胛胸壁关节的生物力学中发挥关键作用。8，22这种相互作用促进平滑运动并减少肩胛运动过程中的摩擦。此外，它与肩峰下-三角肌下囊及喙肩囊形成牢固连接，确保滑囊同步运动。这种构型对于减轻肩胛下肌围绕喙突动态卷绕所产生的摩擦力至关重要，尤其是其上部纤维。22在肩关节运动（尤其是内旋和外展）过程中，肩胛下肌发生显著的方向变化。8肩胛下筋膜连同肩胛下囊和喙突下囊充当生物力学缓冲器，减少浅层肌纤维与邻近结构（包括肩胛颈、肱骨头和喙突）之间的摩擦。8

超声检查

患者应取仰卧位，手臂外旋以优化肩胛下肌及其筋膜的显示。可采用替代的侧卧位以更好地进入深层结构。扫描应从腋窝区域开始，沿肩胛骨向内侧推进，使用横切面和纵切面评估连续性、回声性和厚度。肩胛下肌筋膜表现为包绕肩胛下肌的薄层高回声层。它通过一层富含脂肪的疏松结缔组织与胸锯肌筋膜分隔。关键解剖标志包括喙突，作为扫描前部肩胛下肌筋膜和神经血管束的参考，由于神经血管束邻近臂丛和腋血管，必须对其进行评估（图3）。

临床意义

肩胛下筋膜的粘连或纤维化常见于冻结肩或肩胛胸壁功能障碍等疾病。22 超声可以识别活动受限和增厚区域，从而提示干预措施，例如肌筋膜水分离和治疗性拉伸。在术后患者中，监测肩胛下筋膜有助于发现功能障碍或粘连形成的早期迹象，改善康复策略（表1）。

冈下肌筋膜

解剖

冈下肌筋膜是一层致密的腱膜筋膜，包绕冈下肌和小圆肌，牢固地锚定于冈下窝的周缘（图4）。8，23 这些肌肉的部分纤维起自其深面，增强了该筋膜层的结构完整性。虽然它被三角肌、斜方肌和背阔肌部分覆盖；一层疏松结缔组织确保这些结构之间的独立活动性，但在特定区域粘连形成明确的力线，有助于肩部稳定性和协调运动。值得注意的是，Chafik等24描述了小圆肌周围2种不同的筋膜变异；1种形成包裹冈下肌和小圆肌的刚性局部腔室。小圆肌的主要神经穿行于筋膜吊索中，通常在肌肉止点内侧平均44 mm（范围：25–68 mm）处变为筋膜下走行。冈下肌筋膜不仅对力传递和肌筋膜连续性重要，还因其参与潜在的筋膜神经卡压而具有重要意义。冈下肌筋膜的异常可导致肩部功能障碍和局部肌肉萎缩。25

超声检查

患者需取坐位或俯卧位，手臂保持中立位或轻度内旋位，或交叉于胸前以拉伸肩胛区。短轴成像时，将探头平行于肩胛冈放置，以显示冈下肌及其覆盖的筋膜。长轴成像时，探头沿肌纤维方向对齐，从内侧肩胛窝至肱骨止点。建议对冈下肌筋膜进行动态评估，因为肩关节的外旋或外展等运动自然会产生筋膜、其下方肌肉与肩胛骨表面之间的滑动。在运动中观察这些相互作用，可以为了解筋膜在实际功能活动中的行为提供有价值的见解，揭示在静态图像中可能未被注意到的细微限制、弹性降低或粘连 26, 27（图4）。

临床意义

一条特别粗壮的筋膜吊带可能成为压迫部位，导致孤立性小圆肌萎缩，据Friend等25报道，该病症在肩部主诉患者中约占3%。超声检查在评估肩痛综合征中的筋膜受累、鉴别肌筋膜功能障碍与肩袖病变以及监测术后或康复过程中筋膜活动度的变化方面尤为有用（表1）。27, 28, 29

冈上肌筋膜

解剖

冈上肌筋膜是一层致密纤维层，包绕包含冈上肌的骨纤维间隙（图5）。8, 29, 30 在结构上，其深面为肌纤维提供附着点，并与邻近筋膜结构相延续，包括颈部的肩胛提肌筋膜、前方的锁胸筋膜和内侧的菱形肌筋膜。8 在肩胛冈上方，它部分粘连并与冈下肌筋膜融合，形成影响肩带内力传导的结构连续体。该筋膜厚度不一，平均为0.7 mm，偶尔包含脂肪组织，如Singer所述。31 Duparc等29发现了冈盂切迹处的增厚，这导致筋膜性肩胛神经卡压，该病症与神经病理性肩痛和肌肉功能障碍相关。尽管冈盂韧带传统上被描述为肩胛上神经卡压的主要部位，但Bektas等32报告其仅存在于15.6%的标本中。这一发现挑战了经典观点，强调冈盂区域的深筋膜可能同样参与筋膜性神经压迫。相反，他们发现冈上肌筋膜远端三分之一增厚，提示筋膜受累在肩胛上神经压迫中的作用比以往认识的更为关键。

超声检查

要进行冈上肌筋膜的超声扫描，患者取坐位或侧卧位，手臂内旋并伸展，以充分暴露冈上窝。在短轴切面，将探头平行于肩胛冈放置，从内侧向外侧扫描，可显示冈上肌、其表面筋膜及邻近结缔组织。在长轴切面，将探头沿肌纤维方向对齐，从冈上窝内侧附着处延伸至肱骨大结节止点。该方法可突出显示与低回声肌肉组织相区别的高回声筋膜层。正常冈上肌筋膜表现为覆盖于冈上肌表面的薄而连续的高回声层。筋膜增厚伴回声增强及滑动性减低可提示纤维化、慢性过度使用或劳损。关于动态超声评估，指导患者进行被动和主动手臂运动，如外展和外旋，以评估冈上肌筋膜的滑动性和弹性。26 , 27 在肩胛上切迹处，增厚的筋膜带可导致肩胛上神经受压，可通过动态超声评估检测（图5）。

临床相关性

全面的超声检查能够精确评估冈上肌筋膜，有助于肌筋膜功能障碍、肩胛上神经卡压及肩部病变的诊断，从而优化临床和康复治疗策略。29 , 30 , 31 在诊断评估和治疗干预中应考虑筋膜增厚与神经受压之间的相互作用，尤其是在表现为肩后外侧疼痛、无力或神经损伤体征的患者中（表1）。29 , 30 , 31 , 32

手臂—臂筋膜

解剖

臂筋膜是一层致密的腱膜性筋膜，包裹上臂肌肉，形成类似“晚礼服手套”的连续纤维鞘。它在结构上与近端和远端筋膜平面相整合。8, 33 这层强韧的筋膜包含多方向的胶原纤维排列，既提供结构加固，又能对肌肉力量进行动态适应。8, 33 在近端，它与腋筋膜以及胸大肌筋膜、三角肌筋膜和背阔肌筋膜相整合。在远端，它无缝过渡为前臂筋膜，确保筋膜在整个肢体中的连续性。8, 33 臂筋膜具有重要的生物力学意义，其张力受肩带肌肉肌筋膜插入的调节。34 尽管在运动上很大程度上独立于其下方的肌层，它在关键结构点形成局限性粘连，尤其是在肱骨上髁处。8, 33, 35 其厚度在不同区域（前部和后部）及不同水平有所差异；后部往往比前部更厚，与承受更大机械应力的区域相一致。36 在结构上，内侧和外侧肌间隔起自臂筋膜，将臂部的前后肌室分隔开来。8, 33, 35 外侧隔膜是重要的解剖标志，桡神经在肘部近端约10 cm处穿过该隔膜，标志着神经从后室向前室的移行。8 在肘部，臂筋膜由前部和后部支持带加固，这些支持带代表由特定肌筋膜扩展形成的结构性增厚。33 前支持带由肱二头肌腱膜组成，这是一层起自肱二头肌远端肌腱的纤维板层。肱二头肌腱膜延伸入前臂筋膜，形成斜行和纵向的加固结构。8, 33 肘部后支持带由肱三头肌的扩展部加固，这些扩展部融入前臂筋膜。这些肌筋膜扩展部由Windisch等37和Keener等38描述，起自肱三头肌外侧头。在后部，臂筋膜向尺骨边缘延伸并与肘肌筋膜融合，为肱三头肌腱提供牢固的锚定，并有助于肘部后外侧的稳定。

超声检查

肱筋膜超声检查需要采用标准化方法，以确保准确显示和测量其结构与厚度。36 对于前侧肱筋膜，患者取仰卧位，上肢处于中立位；而对于后侧，患者取俯卧位，手臂以中立姿势放松。36 对于近端前侧水平，将探头横向置于前臂近端，识别肱动脉及肱肌与肱二头肌之间的正中神经。33 肱筋膜表现为肱二头肌和肱肌浅层的强回声线状带。对于远端水平，沿手臂移动探头，采用提举手法，以肱肌作为参考。36 观察筋膜与肌间隔的融合至关重要。对于后侧区域，将探头横向置于后侧上臂，识别肱三头肌肌腹。桡神经可作为螺旋沟中的关键标志。36 向远端移动时，可追踪深筋膜中与肌间隔融合的筋膜亚层。对于动态评估，要求患者主动屈伸肘关节以观察筋膜滑动。根据Pirri等36 的研究，后侧区域正常肱筋膜厚度为0.81 ± 0.2 mm，显著厚于前侧区域的0.61 ± 0.11 mm；而筋膜增厚或回声增强提示纤维化、慢性劳损、慢性过度使用、瘢痕形成或致密化（图6）。

临床意义

临床上，肱筋膜对 upper limb（上肢）的力传导和本体感觉至关重要。Van der Wal39 的研究强调，深部肌筋膜和肌肉结构作为一个统一的生物力学系统发挥作用，而非孤立要素，上肢亦然。肱筋膜参与桡神经卡压综合征也具有重要意义，因为外侧肌间隔或Struthers弓处的筋膜致密化可能导致神经受压和活动受限，尤其是在肱骨骨折重塑筋膜层或筋膜过度紧张的情况下。通过遵循这一标准化超声方法，康复医师和临床医生可以可靠地监测手术或创伤后的筋膜变化，并最终评估骨筋膜室综合征风险（表2）。40, 41, 42, 43, 44

前臂——前臂筋膜

解剖

前臂筋膜是一层致密、多层亚层的筋膜结构，包裹前臂肌肉，形成纤维袖套并与深浅肌层相整合。8 它作为筋膜间隔分隔物，将前臂分为前、外侧和后三个间隔，并通过独立的隔膜将深层与浅层肌肉分开。8 前臂筋膜由多方向排列的胶原纤维束构成，既提供稳定性，又对机械应力具有适应性。在前臂近端，多块肌肉止于其深面，参与力的传递和筋膜张力的维持。8 相反，在前臂远端，它易于与下方肌肉分离，但仍牢固锚定于桡骨茎突和尺骨茎突，从而增强结构完整性。在功能上，前臂筋膜移行为手背筋膜，参与构成鱼际筋膜和小鱼际筋膜，并形成掌腱膜的深层。一个值得注意的解剖特征是掌长肌腱对其的穿通，该肌腱在止于掌腱膜之前穿过筋膜。腕部区域通过屈肌支持带和伸肌支持带提供额外的结构加强，在运动过程中稳定肌腱。这些纤维带由交叉层状的纤维束构成，纤维束呈内侧-外侧和外侧-内侧方向排列。这些支持带神经支配丰富，在本体感觉和运动协调中发挥关键作用。必须对屈肌支持带与腕横韧带加以重要区分。45 屈肌支持带作为前臂筋膜的加强结构，而腕横韧带是独立的纤维-骨性结构，内侧跨越于钩骨和豌豆骨之间，外侧跨越于舟骨和大多角骨之间。45

超声检查

要进行前臂筋膜超声检查，结构化方案和最佳探头放置对于准确成像和筋膜评估至关重要。36 对于前臂前筋膜扫描，患者体位为仰卧位，前臂旋后。需要确保肢体处于完全放松位置，以减少肌肉诱导的筋膜张力。36 前臂筋膜的平均厚度在前区为0.7 ± 0.2 mm，在后区为0.71 ± 0.2 mm，表明在该水平前臂筋膜厚度分布相对均匀。对于前区，在近端扫描中，将探头轴向放置于前臂近端掌侧，识别旋前圆肌、桡侧腕屈肌（FCR）和指浅屈肌（FDS）。可见正中神经穿行于旋前圆肌两头之间。评估前臂浅层与深层肌肉之间的筋膜层。在远端扫描中，将探头向远端移动，此处指深屈肌（FDP）、掌长肌和尺侧腕屈肌（FCU）变得更加突出。36 识别前臂筋膜向屈肌支持带的过渡。对于后区，在近端扫描中，将探头横向放置于前臂背侧，观察指伸肌（ED）、桡侧腕短伸肌（ECRB）和桡侧腕长伸肌（ECRL）。同时定位桡神经及其分支作为标志。在远端扫描中，将探头向远端移动，捕获尺侧腕伸肌（ECU）、ED和拇长展肌（APL）。识别ECU向小鱼际筋膜的纤维扩展，以及其与腕背筋膜的连续性。36 指导患者主动屈伸腕和手指，评估筋膜滑动。滑动丧失提示筋膜粘连、神经卡压或筋膜室综合征（图7）。

临床相关性

临床上，前臂筋膜对上肢生物力学至关重要，作为力量传递结构，将肌肉收缩整合为协调的手和腕部运动。其参与病理状况，如筋膜室综合征、46筋膜致密化和肌筋膜疼痛综合征，强调了准确超声 examination 的重要性。靶向治疗干预，包括水分离或水松解，对于优化功能结局至关重要。此外，该筋膜发挥重要的血管作用，作为筋膜皮瓣灌注的通道。Tao等47的研究表明，前臂深筋膜内的血管网络显著密于浅筋膜，突显了其在外科重建应用中的重要性（表2）。

手

掌筋膜复合体

解剖

掌筋膜复合体是一个复杂的系统，整合了5个主要组成部分：掌腱膜、掌深筋膜、内收肌筋膜、鱼际和小鱼际筋膜，以及连接这些结构的间隔。8 掌腱膜是一种特化的腱膜性筋膜，由组织学检查可辨认的2个不同亚层组成。48 浅亚层仅由纵向排列的胶原纤维组成，而深层含有横向排列的胶原纤维，后者在远端增强结构并参与形成掌深横韧带。8 该掌腱膜通过致密的皮下支持带紧密附着于皮肤，有助于将力从皮肤传递至深筋膜结构和其下的骨骼。该系统在掌长肌收缩或掌指关节伸展时被激活，从而实现对掌侧皮肤活动度的动态控制。掌筋膜复合体的一个基本特征是其间隔系统，包括：(1) 2个纵向边缘间隔，连接掌腱膜与掌深筋膜；(2) 7个垂直间隔，由Legueu和Juvara（1892）首次描述，49将手掌中央间隙分割为8个功能单元。这些间隔形成专门的分隔区：4个容纳第2–5指的屈肌腱，4个容纳蚓状肌及其相应的神经血管结构。

掌深筋膜，也称为骨间筋膜，是位于蚓状肌下方和骨间隔区上方的增强结构。近端，它与腕关节的囊韧带整合，而远端，它并入屈肌腱的纤维鞘，确保稳定性和受控的肌腱滑动。8

鱼际和小鱼际筋膜归类为肌外膜筋膜，牢固附着于其下的肌肉。与掌腱膜不同，这些筋膜缺乏明显的层状结构，如Ling和Kumar所观察到的。50 相反，它们含有散布于肌纤维之间的疏松结缔组织层，允许手内在肌滑动和灵活性。这些筋膜向近端延续为屈肌支持带，通过其肌筋膜扩展参与结构增强并调节筋膜张力。一个显著的解剖特征是從小指展肌到第五指背侧筋膜的纤维扩展。该结构将肌肉张力传递至背侧掌指关节和指间关节，增强手指稳定性和协调的手部运动。

拇收肌筋膜是一层薄但功能重要的筋膜层，从第三掌骨向桡侧延伸至第一掌骨。它作为拇长屈肌腱旁的增强结构，远端与覆盖第一背侧骨间肌的筋膜整合。此外，部分拇收肌纤维直接起自该筋膜，强调其在力传递和拇指稳定中的作用。

超声检查

要进行手掌筋膜复合体的超声检查，患者需取坐位，前臂旋后，手部放松，手指轻度外展以暴露掌面。对于更深层的掌筋膜和内收肌筋膜，轻度腕关节伸展可通过减少屈肌腱重叠来优化超声成像。高频曲棍球棒式线阵探头可确保最佳的筋膜细节显示。推荐超声成像深度为10至25 mm，并根据目标结构进行调整，以优化图像分辨率和声学聚焦。应优化增益以区分高回声筋膜与低回声肌肉。

掌腱膜

将探头以短轴置于掌面掌指（MCP）关节稍近端处，以观察不同结构。然后将探头旋转90°，以长轴识别2个不同的亚层：（1）浅层：高回声、纵向走行的胶原纤维；（2）深层：含有横向胶原纤维，形成掌骨深横韧带，通过再次旋转至短轴可观察到。正常掌腱膜表现为薄的高回声线状带，而在病理改变时表现为增厚（Dupuytren挛缩），并失去滑动性（图8）。

掌深筋膜

将探头横向（短轴）置于手掌中部区域。掌深筋膜表现为高回声带，位于蚓状肌和屈肌腱下方、骨间肌上方。评估筋膜与掌骨及掌腱膜的连续性。正常情况下，它表现为骨间肌上方的高回声层，而在病理状态下表现为纤维化并伴有筋膜室粘连（图9）。

大鱼际和小鱼际筋膜

扫描大鱼际筋膜时，将探头置于拇指基底部，分别取短轴和长轴。对于小鱼际筋膜，将探头置于手掌内侧，追踪其与屈肌支持带的连续性。这些筋膜表现为肌外膜层，通常与下方肌肉分界不甚清晰。正常情况下它们分界不甚清晰，与肌外膜相连续，而在筋膜炎和肌筋膜致密化时发生改变（图10）。

收肌筋膜

在第一至第三掌骨之间呈放射状扫查，靠近拇长屈肌腱的尺侧。识别从第三掌骨至第一掌骨的筋膜延伸。正常情况下，它表现为靠近第一掌骨的强回声层，而当其接近肌筋膜嵌压和筋膜撕裂时则有所不同。

对于动态评估，患者必须进行手指的屈曲和伸展，以评估掌腱膜的张力和筋膜滑动。超声触诊、彩色/能量多普勒和超声弹性成像有助于区分正常筋膜与致密化或纤维化区域，特别是在Dupuytren挛缩进展中。

临床相关性

掌侧筋膜复合体对手部生物力学、本体感觉和机械负荷分布至关重要。它确保肌肉收缩与骨骼框架之间有效的力传递，协助协调的手指运动，并在抓握和精细运动控制过程中对维持掌侧皮肤稳定性起关键作用。这些筋膜结构的功能障碍，包括纤维化增厚（如Dupuytren病），可导致手部功能受限和畸形，凸显了解剖学详细理解对于手术干预和康复策略的重要性。51 此外，筋膜对蚓状肌和屈肌腱的分隔化促进了手指屈曲和握持动力学的精确控制。50 这些筋膜的超声检查提供了一种实时、高分辨率的成像方式来评估筋膜病变，区分神经嵌压——如腕管综合征和Guyon管综合征——与筋膜压迫；这种区分对于优化治疗策略至关重要（表3）。52

背侧区域深筋膜

解剖

手背筋膜由2个不同的筋膜亚层组成，在伸肌腱装置的结构完整性和协调性中发挥基础性作用。浅层包绕伸肌腱，确保其近端与伸肌支持带、远端与指背筋膜相延续。8 同时，深层位于骨间背侧肌上方，与掌骨骨膜融合，为手背间室提供结构强化。8，53 尽管厚度较薄，手背筋膜的两个亚层均表现出腱膜特征，有助于载荷传递和伸肌腱稳定。这些层次之间存在疏松结缔组织对于允许肌腱平滑滑动至关重要，可最大限度减少手指和腕关节伸展过程中的机械摩擦。此外，浅层与腱间连接之间的牢固粘连在筋膜与伸肌腱之间形成功能性相互作用，优化力分布和协调运动。54 此外，桡侧腕长伸肌的肌筋膜扩展进入深层，可强化手背筋膜。

超声检查

要进行手背筋膜超声检查，患者手部必须处于放松位置，平放于平面上，手背朝上。手指轻度伸展，以避免筋膜过度紧张。手背筋膜相对较薄；因此，小足印探头（曲棍球棒探头）可用于扫描掌骨和指骨区域周围。探头保持纵轴置于掌骨区域上方，以评估手背筋膜浅层和深层的连续性。然后进行短轴成像，以评估筋膜厚度及其与下方结构（如伸肌腱和骨间肌）的关系。浅层可识别为覆盖伸肌腱并向近端与伸肌支持带相延续，深层位于骨间背侧肌上方并连同伸肌支持带附着于骨膜。应评估腱间连接是否存在增厚或纤维化。对于动态评估，嘱患者在扫描时伸展和屈曲手指，以评估伸肌腱在筋膜内的滑动（图11）。

临床相关性

背筋膜内的纤维化改变或粘连可限制伸肌腱活动度，导致手指伸展减弱和灵活性下降。55 此外，筋膜增厚或炎症可能促成创伤后僵硬和过度使用综合征，尤其是在运动员和体力劳动者中，重复性劳损会加剧功能障碍。56 鉴于这些意义，临床应用包括手部损伤后筋膜完整性的创伤后评估、与筋膜炎相关的背侧手部疼痛评估、神经卡压或伸肌腱病的评估，以及涉及伸肌腱或筋膜松解手术的术前规划（表3）。57

手指的深筋膜

解剖

它们高度特化，在运动过程中对维持手部的机械效率和完整性起着至关重要的作用。与身体其他区域不同，手指缺乏独立的浅筋膜。相反，皮肤通过纤维隔网络直接锚定于下方的深筋膜，这在屈曲和伸展过程中防止皮肤过度移位，确保精确且协调的运动。手指深筋膜在每个关节周围由支持带结构加强，这些结构有助于稳定性和最佳的力量传递。Rayan等58将伸肌支持带系统描述为外在和内在肌腱肌肉组分的高度复杂整合，包括横纤维、矢状纤维和斜纤维。横-矢状纤维在掌骨头周围形成圆柱形鞘，为肌腱滑动创造稳定的环境。矢状束在两侧包绕指伸肌腱和浅层骨间肌腱，而斜纤维则参与形成矢状束远侧的三角形板层。58 这些支持带结构并非孤立实体，而是相互连接的组织复合体的组成部分，满足多种功能需求。这一三维纤维网络作为结构性骨架，优化手指的机械性能。Bendz59强调了斜韧带在协调指骨运动中的关键作用，特别是同步两个远节指骨的运动并启动完全屈曲的远节指骨的伸展。

超声检查

为了显示手指的深筋膜，小足印（曲棍球杆）探头可用于扫描掌骨和指骨区域周围。患者必须坐位，手放在坚固的表面上，掌面朝上用于掌侧扫描，朝下用于背侧扫描。将探头沿长轴平行于手指对齐有助于评估筋膜层的连续性。然后，通过将探头垂直于手指放置进行短轴扫描，以评估筋膜厚度并检测可能的病变，如粘连、纤维化或致密化。扫描深度必须设置为5-10 mm，取决于手指大小，以捕获详细的筋膜结构。施加最小压力以避免筋膜平面变形并确保准确评估筋膜滑动很重要。手指的主动屈曲和伸展有助于评估筋膜滑动并检测潜在的肌腱或神经卡压。深筋膜表现为围绕屈肌和伸肌腱的高回声带。支持带结构在每个关节水平表现为增厚的高回声带，确保肌腱稳定性。骨间肌和蚓状肌插入可被可视化为附着于手指深筋膜，尤其是在掌侧区域。

临床相关性

手指深筋膜的超声检查在诊断扳机指、Dupuytren挛缩和创伤后粘连等疾病中起着关键作用。它们的问题可导致支持带功能障碍、肌腱卡压综合征和创伤后粘连等状况，所有这些都会影响手部性能和灵活性（表3）。59

结论

上肢深筋膜对肌肉骨骼力量传递至关重要，并在疼痛产生中发挥作用。高分辨率超声成像，在解剖学和组织学研究支持下，能够全面评估筋膜形态和功能完整性。本研究提出的标准化扫描方案具有强大的教育价值，通过超声成像、大体解剖和组织学之间的直接对应，为教学和学习深筋膜超声解剖学提供了可重复的框架。从临床角度来看，这种方法提高了诊断精度，从而指导靶向介入策略和康复。总体而言，这些整合方案代表了在促进研究和临床肌肉骨骼超声实践中一致的筋膜评估方面向前迈出的一步。