欧洲放射科医生对低剂量CT肺癌筛查中偶发发现报告实践的调查

引言

随着肺癌筛查（LCS）项目在欧洲的逐步推广[1]，处理与偶发发现（IFs）的报告和管理相关的问题已成为必然要求。IFs被广泛定义为在低剂量计算机断层扫描（LDCT）上检测到的、超出LCS主要范围[2]的异常，而LCS的主要范围仍然是早期肺癌（LC）的诊断。有一些证据表明，某些IFs与死亡率增加相关[3–5]，这凸显了标准化报告以确保一致评估和管理的重要性[6]。针对这些常见检测到的发现，已提出了不同的分类[7]；其中一种基于位置，将IFs分为胸部和胸外。然而，一些胸部发现，如冠状动脉钙化（CAC）和肺气肿，在重度吸烟者（既往或当前吸烟者）中是预期出现的，更多地被视为合并症，因此被定义为“额外”发现而非“偶发”发现[8]。一种更实用的分类将临床显著与不显著的发现区分开来[9]，但对何为临床显著以及何为临床“可干预”与“不可干预”给出明确的定义是相当具有挑战性的。

尽管在LCS中IFs的定义和分类存在局限性，但其报告是一把双刃剑。某些异常的检测可能使严重疾病得以诊断，具有改善总体结局的潜力，但LDCT方案不足以对所有IFs进行表征，因此可能建议进一步的诊断检查。这种情况可能导致额外的检查和操作，包括侵入性操作，这些可能徒劳甚至有害，增加IF过度诊断和过度治疗的风险[10]。

迄今为止，关于在LCS中报告IFs的预测和预后影响，以及由此衍生的预防或治疗意义，同样还有对LCS项目成本效益的影响，仍缺乏科学证据[9, 11, 12]。关于LCS的国际指南缺乏IFs报告和管理的精确细节，放射科医生对于哪些IFs可在LDCT中可靠检测或应被报告存在广泛分歧[13]。基于目前可获得的证据，以下是六个主要欧洲专业学会关于IFs报告和管理的基于共识的官方声明[2]。然而，美国胸科学会（ATS）的另一份官方声明指出了知识空白，并强调需要进一步研究LDCT检测到的IFs的报告和管理，尤其是CAC[14]。

本调查研究旨在了解参与欧洲各地LCS项目的放射科医生基于其个人经验和观点对IFs报告的看法。

材料与方法

来自EU4Health资助的SOLACE项目（加强欧洲肺癌筛查）的一个专家团队审查并讨论了如何最好地评估当前围绕肺癌筛查（LCS）中偶发发现（IFs）的法规和意见。该团队由来自正在积极招募的SOLACE肺癌筛查站点的放射科医生和呼吸科医生组成。有关SOLACE项目的详细信息可在其他地方找到[15]。调查数据使用托管于海德堡大学医院（UKHD）的REDCap电子数据采集工具进行收集和管理[16, 17]。

本调查于2024年10月28日至2025年4月1日期间开放，调查链接通过电子邮件发送至SOLACE肺癌筛查站点和合作伙伴、欧洲胸部影像学会（ESTI）联系人列表以及若干国家胸部放射学邮件列表进行传播。

伦理委员会批准被豁免，因为该研究基于面向医疗专业人员的匿名自愿调查，不涉及患者、患者数据或任何可识别的个人信息。

本调查针对放射科医生，其他专业的受访者通过初始筛选问题被排除。参与者被要求指明其进行大部分肺癌筛查报告所在的国家。来自欧洲以外专业人士的回复（n = 3）已从最终分析中移除。

提出了三道多项选择题：受访者参与的筛查项目类型（国家级、研究/实施试点、不属于任何项目、其他）。

肺癌筛查报告受监管的层级（国家级、地区级、研究试点、不受监管）。

偶发发现作为肺癌筛查报告一部分受监管的层级（国家级、地区级、研究试点、不受监管）。

如果受访者指明了偶发发现作为肺癌筛查报告一部分的任何监管层级，则进一步要求其指明每种发现是如何被监管的（强制/始终、部分情况下、从不、或不受监管）。所评估的20种发现包括：冠状动脉钙化（CAC）、间质性肺异常（ILAs）、肺气肿、支气管扩张、实变和感染部位、支气管壁增厚、纵隔淋巴结、甲状腺异常、纵隔肿块、胸腔积液、气胸和纵隔气肿、膈肌异常、主动脉瘤、乳腺结节、肝脏病变、肾脏病变、骨骼异常、肾上腺病变、呼吸性细支气管炎，以及伴和不伴积液的胸膜病变。

随后所有参与者被要求对以下陈述的同意程度进行排序：低剂量CT（LDCT）不是评估纵隔以外实性器官的可靠技术。如果此问题及前述问题未作答，则该受访者因提供信息不足而被移除。

然后，参与者被要求就他们认为上述每种发现在报告中应如何被监管发表意见（强制/始终、部分情况下、从不）。对于每种发现/异常——其中部分情况下已被指明——提出了一个后续问题，要求他们就每种状况在偶发发现报告中应以何种严重程度进行监管发表意见（高严重程度、中度和高严重程度、或低、中和高严重程度）。

完整调查见补充图1。

结果

调查受访者的人口学和地理特征

最终分析纳入了147名个体的调查回复，包括134份完整回复和13份部分回复。部分回复定义为参与者完成了人口学和法规相关问题，但未完成所有基于意见的问题。

该调查收集了来自25个欧洲国家的个体回复。捷克共和国占比最高（n = 34，23.1%），其次是法国（n = 13，8.8%）和英国（n = 12，7.5%）（图1和补充表1）。受访者参与的肺癌筛查（LCS）项目类型为研究与实施（n = 68，41.0%）、非项目性（n = 44，26.5%）、国家层面（n = 47，28.3%）和其他（n = 7，4.2%）。

肺癌筛查报告和偶发发现的法规要求

为评估放射科医生对肺癌筛查报告相关法规环境的熟悉程度，参与者被要求指出所有适用于肺癌筛查报告（图2A）和偶发发现报告（图2B）的监管层级。即，调查问题为：“肺癌筛查报告在哪个（些）层级受到监管？”以及“作为肺癌筛查报告一部分的偶发发现在哪个（些）层级受到监管？”。可能的监管层级为国家、地区、研究试点方案或未受监管。回复显示出异质性，各国之间几乎没有共识。在回复者超过三名的国家（n = 17）中，分别只有三个和四个国家对肺癌筛查报告和偶发发现报告表明了完全一致的回复。因此，这突显了受访者对肺癌筛查和偶发发现报告现行法规缺乏熟悉度。

表明偶发发现报告存在任何监管层级的放射科医生随后被提示具体说明20项预设发现各自的监管方式，分类为强制/始终、部分情况下、从不或未受监管（图3）。对于大多数发现（20项中的16项），超过50%的回复表明它们未受监管。只有两项发现，即冠状动脉钙化（CAC）和肺气肿，强制/始终与部分情况下合计回复超过50%。值得注意的是，以星号标注的五项胸外发现（肾上腺病变、甲状腺异常、肝脏病变、肾脏病变和膈肌异常）在强制/始终和部分情况下回复中均排名最低。少于10.8%（n = 16）的受访者表明对这些发现中的任何一项存在强制/始终报告的监管。

关于偶然发现报告的意见

所有参与者（n = 147）对以下陈述的同意或不同意程度进行了评分：“低剂量CT（LDCT）不是评估纵隔外实性器官的可靠技术”（图4A）。受访者分别为强烈同意（n = 43，29%）、同意（n = 52，35%）、既不同意也不反对（n = 21，14%）、不同意（n = 24，16%）或强烈不同意（n = 7，5%）该陈述。

为获得更多针对具体发现的意见，参与者还被问及，在他们看来，20项发现中的每一项是否应强制/始终报告（独立于严重程度）、部分情况下报告（取决于严重程度）或从不报告（图4B）。调查问题为：“请指出您认为每项条件在偶然发现报告中应如何监管：”。受访者（n = 139）中超过70%指出气胸/纵隔气肿（n = 109，78.4%）、肺气肿（n = 104，74.8%）和冠状动脉钙化（CAC）（n = 99，71.2%）应强制报告。五项胸外发现位列建议从不报告或仅在部分情况下报告的条件之中（n = 18–26，18.7–12.9%）。

讨论

本调查评估了欧洲放射科医生对肺癌筛查（LCS）报告相关监管环境（包括偶然发现）的熟悉程度，并采集了他们对肺癌筛查背景下偶然发现报告的意见。

正如预期，所获得的回复首先表明欧洲各地缺乏标准化的报告法规。事实上，在欧洲，只有四个国家制定了国家级低剂量CT筛查（LCS）指南。在克罗地亚，2020年1月，克罗地亚卫生部与克罗地亚胸科学会和克罗地亚放射学会合作发布了LCS国家指南[18]。在捷克，该指南在国家LCS规划框架内制定，随后于2021年2月由捷克卫生部、捷克放射学会和核安全监管机构批准并定稿[19]。2022年9月，英国国家筛查委员会建议引入有针对性的LCS，LCS规划的标准方案和质量保证标准最初于2019年2月由国家卫生服务体系发布，最近一次更新于2025年3月[20–22]。2024年6月，德国联邦环境、自然保护、核安全与消费者保护部（BMUV）发布声明，允许使用低剂量CT（LDCT）进行LCS[23]。该法令发布后不久，2025年6月，联邦联合委员会（G-BA）通过了支持由法定健康保险提供者资助LCS的决议[24]。2025年4月，发布了关于肺癌预防、诊断、治疗和随访的S3指南，其中包括LCS的具体内容[25]。

在评估放射科医师对现有关于肺癌筛查（LCS）和偶发发现（IFs）报告规定的认知时，记录到回答存在高度变异性，甚至同一国家的放射科医师之间也是如此。值得注意的是，仅有四个国家的参与者在偶发发现报告方面提供了 consistent 的回答。此外，在那些报告存在一定程度规定的偶发发现中，仅有冠状动脉钙化（CAC）和肺气肿的合并回答（强制性/总是和部分情况下）超过50%。这种相对较高的百分比在某种程度上是预期之中的，可能基于以下证据：肺气肿与肺癌发病率和死亡率增加独立相关，也与全因死亡率和呼吸系统疾病相关死亡率的较高水平相关[26, 27]。同样，一些肺癌筛查试验已证明冠状动脉钙化与心血管相关死亡率之间[4, 5]以及高冠状动脉钙化负荷与全因死亡率之间[28–30]存在正相关。间质性肺异常（ILA）有近一半的回答为强制性/总是，提示受访者对其潜在临床意义的认知水平欠佳。事实上，根据近期发布的美国胸科学会（ATS）关于间质性肺异常的临床声明，在肺癌筛查参与者中应系统评估并报告此类发现的存在与否[31]。该建议基于大量证据表明，具有间质性肺异常的受试者出现呼吸道症状、肺功能受损和全因死亡的风险增加[32]。间质性肺异常的患病率被认为在肺癌筛查参与者中显著高于一般人群。然而，更近期的证据显示肺癌筛查中的患病率略高（7.1% vs 6.8%）[33]。约50%的病例显示影像学进展，在更长随访期内以及那些表现为纤维化性间质性肺异常的受试者中进展率更高[32, 33]。相反，胸外发现连同乳腺结节和骨骼异常——位置并非严格属于胸外——在强制性/总是和部分情况下回答中均排名最低。这些结果与调查第二部分所观察到的结果一致，该部分旨在收集受访者对偶发发现报告的个人意见，其中近65%的参与者同意胸部低剂量CT（LDCT）不是评估纵隔外实性器官的可靠技术。值得注意的是，大多数受访者表示胸外发现连同乳腺结节和骨骼异常应要么不报告，要么在部分情况下报告，而冠状动脉钙化、肺气肿和具有潜在临床意义的偶发发现（即气胸、纵隔气肿和主动脉瘤）应要么强制性/总是报告，要么在部分情况下报告。如前所述，对何为“具有临床意义”提供清晰明确的定义相当具有挑战性，部分原因在于其主观性取决于个人解读。这就是为什么另一种提出的分类将偶发发现区分为“可操作”与“不可操作”，前者代表那些需要进一步评估以明确其性质的异常。然而，“可操作”的概念也容易受到主观解读的影响[6]。尽管如此，我们并未要求受访者指出他们认为哪些发现具有临床意义/无临床意义或可操作/不可操作。

总体而言，所获得的回应似乎强化了围绕肺癌筛查（LCS）中偶然发现（IFs）常规报告的怀疑态度，尤其是对胸外偶然发现的怀疑。这种怀疑的原因可以在LCS已被充分认识的缺点中找到[6]，包括过度判读和过度诊断的风险、增加的财务成本、增加的放射科医生工作量以及参与者潜在的心里负担。虽然过度判读/过度诊断的潜在风险是每种筛查项目固有的，但人们持续努力改善肺结节和偶然发现的放射学及临床管理。迄今为止，关于偶然发现随访的指南非常少，尤其是那些尽管患病率高（根据一些研究高达90%）但潜在临床意义有限的偶然发现[34, 35]。检测并随后报告那些如果不治疗不会引起症状或影响一个人寿命的异常，可能导致一系列额外检查，对放射科医生的工作量产生负面影响（他们将需要执行和报告更多的影像检查），并对医疗财务资源产生负面影响[11, 36]。基于LCS每患者报销中近一半与偶然发现管理相关的证据，Morgan等人强调每个筛查项目需要根据可用经济资源评估管理偶然发现的最佳方式[34]。无论是否检测到偶然发现，LCS已知会引起短期焦虑增加[37]。然而，当告知某一LCS参与者除肺结节外还存在其他异常时，其焦虑水平可能会进一步增加。因此，偶然发现的适当沟通问题需要LCS人员进一步关注和培训。

本调查存在一些局限性。首先，招募参与的研究对象数量相当少，且并非所有参与者都回答了所有问题。此外，25个欧洲国家在受访者中分布不均匀，尤其偏向捷克。此外，调查未评估受访者的放射学经验程度，这可能对结果产生潜在影响。最后，一些偶然发现未纳入分析（例如心脏瓣膜钙化）。

总之，我们的调查突显了欧洲各地LCS缺乏标准化报告规范，以及放射科医生对围绕偶然发现报告的现有规范缺乏认识。结果还显示，大多数放射科医生同意低剂量CT（LDCT）方案不足以评估纵隔外的实体器官，证实了围绕LCS中胸外偶然发现报告的普遍怀疑态度。由于放射科医生对于哪些偶然发现应被报告仍存在部分分歧，围绕偶然发现报告和管理的国际循证指南备受期待但充满挑战。

补充信息

电子补充材料