经桡动脉与经股动脉入路颅内动脉瘤血管内治疗的辐射暴露比较

引言

血管内动脉瘤治疗（EAT）被考虑用于大多数脑动脉瘤患者[1]。随着导管和器械技术的进步，替代血管入路的重要性日益增加。随着血管内技术的进步，替代血管入路也随之出现。虽然经股动脉入路（TFA）传统上作为标准入路，但经桡动脉入路（TRA）在神经介入手术中的应用日益增多[2–4]。

关于TRA相关潜在益处的报告包括改善患者舒适度、更早活动以及减少穿刺部位并发症[2–5]。此外，多项研究已观察到TRA在神经血管内手术中的安全性和有效性[5–10]。然而，TRA的若干操作特征理论上可能较TFA增加辐射暴露。从桡动脉到颅内循环的导管导航可能更为复杂，尤其是在存在解剖变异和血管迂曲（如桡动脉环、锁骨下动脉和主动脉弓延长）的情况下。较小的血管口径也可能限制导管支撑和稳定性，可能需要对导管进行更多次重新定位和额外的血管造影采集。这些技术因素在经验较少的操作者或机构早期采用阶段可能更为相关，这可能转化为更长的透视时间（FT）和更多的血管造影序列数。

大多数被诊断为脑动脉瘤的患者相对年轻，据报道诊断时的平均年龄范围为43至55岁[11, 12]。考虑到发病年龄相对较早且预期寿命总体良好，辐射安全成为长期管理中特别重要的方面[13]。尽管透视技术不断进步，累积辐射暴露仍然是患者和介入医生共同关注的相关问题[4, 14, 15]。

既往研究关于TRA与TFA对辐射暴露影响的报告结果相互矛盾。在诊断性脑血管造影和介入心脏病学中，一些报告提示TRA的FT和辐射剂量更高，尤其是在早期采用阶段，而另一些研究发现一旦操作者经验丰富，剂量相当甚至更低[16–18]。在EAT背景下，现有数据有限且不一致，许多研究要么将诊断性和治疗性操作合并分析，要么未充分校正病例复杂性和操作者经验。特别是，诊断性与治疗性操作之间的区分至关重要。诊断性操作相对标准化，而EAT高度个体化，涉及不同的器械和不同的动脉瘤构型。因此，在当代EAT中，入路途径是否为辐射暴露的独立预测因素仍不明确，因为既往研究异质性大，且往往未充分考虑到操作策略、病例复杂性和操作者因素。

为填补这一空白，我们旨在比较TFA与TRA之间的辐射暴露，并识别EAT期间与较高辐射暴露相关的患者相关和操作相关因素。我们假设在校正患者相关和操作相关因素后，TRA入路不会导致比TFA更高的辐射暴露。

材料与方法

本研究经德国汉堡伦理委员会（汉堡医师协会）批准，符合《赫尔辛基宣言》。由于研究为回顾性设计，患者知情同意被豁免。本研究遵循加强流行病学观察性研究报告（STROBE）队列研究报告指南。

研究人群

这项回顾性单中心研究纳入了2023年5月至2025年4月两年治疗期间在汉堡-埃彭多夫大学医学中心因破裂和未破裂动脉瘤接受EAT的所有患者。

EAT由九名经验丰富的委员会认证神经放射科医师在常规工作时间内（上午8点至下午6点）实施。介入医师经过假名化处理并分配随机编号，该编号仅第一作者知晓，第一作者未参与EAT操作。EAT的决策由神经外科医师和神经放射科医师组成的跨学科团队做出。TFA与TRA之间的选择由治疗介入医师自行决定。九名介入医师中有五名同时使用TFA和TRA，而四名介入医师仅使用TFA。关于操作者选择的更多详情，见补充表2。

治疗的动脉瘤位于前循环和后循环，包括以下确切位置：颈内动脉（眼动脉旁段、后交通动脉（PCOM）位置、颈动脉T段）、前交通动脉（ACOM）、大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）、椎动脉（VA）、基底动脉（BA）、大脑后动脉（PCA）、小脑上动脉（SCA）和小脑后下动脉（PICA）。

EAT包括以下策略：弹簧圈栓塞（单纯、支架辅助或球囊辅助）、囊内装置（Woven EndoBridge、Artisse、Contour）或血流导向装置。

主要和次要结局参数

主要结局参数为剂量面积乘积（DAP，mGy·cm2，转换为Gy·cm2）。FT和序列数作为次要结局参数收集，以表征病例复杂性；然而，由于它们与DAP直接相关，且作为独立指标临床可解释性较为有限，这些变量仅作描述性报告而未进行深入讨论，以避免多重共线性，并保持对预设主要终点的关注。DAP、FT和序列数取自剂量卡，该卡为每次检查自动生成并发送至我们的图像归档与通信系统IDS 7，Sectra。此外，还确定了介入持续时间，定义为从腹股沟穿刺至最后记录的血管造影序列的时间段。所有EAT均使用双平面平板血管造影系统（Azurion 7 B20/15，Philips）实施。

统计分析

使用标准描述性统计方法描述所有研究结局。计量变量的单变量分布以中位数和四分位距（IQR）描述，分类变量以绝对频率和相对频率描述。单变量分析采用线性回归分析，以剂量面积乘积（DAP）为因变量，并校正潜在混杂变量（年龄、性别、入路途径、动脉瘤位置、破裂动脉瘤、治疗介入医师、治疗类型）。由于DAP通常呈右偏分布，我们使用对数转换后的DAP（ln（DAP））作为因变量进行了敏感性分析；结果与使用未转换DAP的主要模型一致。此外，残差诊断（直方图和残差-拟合值图）显示线性回归假设无重大差异，支持使用线性回归分析（补充表3和补充图1–3）。对于血管内治疗（EAT）策略，弹簧圈栓塞被设为参照变量。单变量线性回归分析中p值<0.10的变量纳入多变量模型，以避免因统计效能有限而排除可能相关的预测因子[19]。此外，我们认为具有临床相关性的变量也纳入最终模型。多变量线性回归模型的结果以β系数及其95%置信区间和相应p值呈现。p值<0.05定义为具有统计学意义。统计分析使用StataMP第18版（StataCorp）完成。

结果

共纳入209例动脉瘤患者，其中破裂动脉瘤57例（27%），未破裂动脉瘤157例（73%）。年龄中位数（IQR）为59岁（51–68），男性53例（25%），女性156例（75%）。BMI中位数（IQR）为26（23–29）。78例（37%）选择经桡动脉入路（TRA），131例（63%）选择经股动脉入路（TFA）。154个动脉瘤（74%）位于前循环，55个动脉瘤（26%）位于后循环。最常采用的治疗方式为单纯弹簧圈栓塞（42例，20%）、Woven EndoBridge（46例，22%）和血流导向装置（68例，33%）。

总体DAP为72.2 Gy·cm²（中位数；IQR，51.6–96.7），TFA组观察到的辐射剂量显著高于TRA组（77.4 Gy·cm²，IQR 53.4–97.1 vs. 66.8 Gy·cm²，IQR 50.3–94.9；p = 0.03）。总体序列数为15（中位数；IQR，12–19），总体透视时间（FT）为18（中位数；IQR，12–27）。表1提供了患者基线特征的详细概况。

单变量和多变量分析

单变量线性回归分析显示，TFA（β = 12.9 [1.23–24.57]；p = 0.03）和支架辅助弹簧圈栓塞（β = 55.76 [34.55–76.97]；p < 0.001）的辐射暴露显著增加（图1）。性别（β = −10.62 [−23.66至2.42]；p = 0.11）、年龄（β = 0.18 [−0.24至0.59]；p = 0.398）、治疗介入医师（β = 8.74 [−3.48至20.96]；p = 0.16）、蛛网膜下腔出血（SAH）（β = 9.71 [−3.04至22.46]；p = 0.135）和循环部位（β = −3.85 [−16.8至9.09]；p = 0.558）在辐射暴露方面无显著差异。

在多变量线性回归模型中，纳入患者特征和治疗细节，并检验其与辐射暴露的显著性关联。

对患者特征的检验显示，女性与辐射暴露独立相关，与男性患者相比接受的辐射剂量显著更高（β = −14.9 [−27.5 至 −2.4]；p = 0.02）。在调整模型中，其他患者特征，包括年龄、入路途径（经桡动脉入路（TRA） vs. 经股动脉入路（TFA））、循环（前循环 vs. 后循环）、蛛网膜下腔出血（SAH）（是 vs. 否）以及治疗介入医师（最有经验者 vs. 其他），与DAP无独立相关性。在不同手术技术中，支架辅助弹簧圈栓塞与显著更高的辐射暴露相关（β = 55.8 [34.9–76.7]；p < 0.001）。所有其他器械在DAP方面均无统计学显著差异（图2和补充表1）。

使用对数转换DAP（ln (DAP)）进行的敏感性分析结果与主要分析一致，主要关联关系未发生变化（补充表3和补充图1–3）。

讨论

本研究探讨了动脉入路途径对EAT期间辐射暴露的影响，揭示了以下主要发现：（1）TRA与TFA之间DAP无显著差异，表明两种入路的辐射暴露水平相当；（2）辐射暴露受血管内治疗策略的显著影响，支架辅助弹簧圈栓塞显示与更高DAP相关的趋势，可能归因于更复杂的动脉瘤构型。

介入心脏病学已将经桡动脉入路（TRA）确立为冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗的主要途径，其并发症发生率更低且安全性高[16, 20]。过去几年中，TRA在神经介入手术中的应用也日益增多[17]。然而，与TRA相关的挑战，例如缺乏多种专用导管、学习曲线较慢以及动脉导航等问题，一直是治疗时长和随之而来更高辐射剂量的关注点[3]。近期关于颅内动脉瘤血管内治疗的研究报告称，颅内动脉瘤血管内治疗的辐射剂量范围在94至179 Gy·cm2之间[18, 21–23]。在本研究中，辐射剂量略低于该范围，剂量面积乘积（DAP）中位数（四分位距）为72 Gy·cm2，因而低于联邦辐射防护办公室推荐的参考水平[24]。其他辐射参数，如透视时间（FT）和序列数，已被收集并进行描述性报告，但由于其与DAP的强相关性及多重共线性风险，未纳入主要建模。

近期一项回顾性研究发现，在脑诊断性血管造影中，TRA的辐射暴露显著高于经股动脉入路（TFA）[25]，而一项关于经桡动脉入路的荟萃分析显示，TRA在手术时间方面并无一致优势，反而导致辐射暴露增加[6]。在本队列中按入路途径比较辐射暴露，我们未能证实上述关于TRA辐射剂量更高的担忧。尽管单变量分析表明TFA入路手术的DAP显著更高，但在多变量模型中调整潜在混杂因素后，该关联不再具有显著性，显示TRA和TFA的DAP水平相似（图3）。在本队列中，TFA更常用于破裂动脉瘤及随后发生蛛网膜下腔出血（SAH）的患者（TFA 36% vs. TRA 13%；p < .001），这些情况通常与更高的手术复杂性和增加的辐射暴露相关。此外，最有经验的操作者在TRA组中所占比例过高（TRA 47% vs. TFA 22%；p < .001），而TFA手术更多由经验较少的操作者完成。破裂状态和操作者经验均是辐射暴露的合理决定因素，并可能独立于入路途径对DAP产生实质性影响。因此，单变量分析中观察到的TFA辐射暴露较高，很可能反映的是病例构成和操作者分配的混杂效应，而非入路途径本身的真实效应。在多变量模型中调整这些因素后，入路途径与DAP之间的关联减弱且不再具有统计学显著性，支持了这一解释。由于入路选择由操作者自行决定，尽管进行了多变量调整，病例复杂性所致的残余混杂仍不能完全排除，因此我们的入路相关发现应谨慎解读。因此，在尽量减少患者辐射暴露尤为重要的情况下，如孕妇患者，可考虑采用TRA途径，因其可控性更好且胎儿辐射暴露风险更低[26]。

已知操作复杂性会因介入时间延长而增加辐射暴露。在我们的分析中，支架辅助弹簧圈栓塞通常用于更复杂的宽颈动脉瘤，在调整介入医师经验和入路途径等关键协变量后，其与更高的DAP独立相关，与单纯弹簧圈栓塞相比显著增加55.8 Gy·cm² [27, 28]。Cheung等同样报道了支架辅助栓塞相比单纯弹簧圈栓塞具有更高的DAP，印证了这一观察结果 [21]。这些结果突出了动脉瘤构型复杂性作为辐射暴露关键决定因素的作用，且独立于入路途径和介入医师经验。

我们的分析显示，经多变量调整后，女性患者的DAP显著更高，与男性患者相比平均差异为14.9 Gy·cm2。这一发现与Ihn等近期的一项多中心研究相反，该研究中接受EAT的男性患者接受的辐射剂量显著高于女性患者 [18]。这一差异可能由患者人群差异解释，我们的研究仅聚焦于EAT，同时各队列间动脉瘤特征或治疗复杂性也存在差异 [29]。此外，若干生物学和操作机制可能促成辐射暴露的性别相关差异，包括体型、血管尺寸和迂曲度或动脉瘤形态的差异。透视系统使用自动曝光控制，根据患者衰减调整辐射输出；因此软组织分布的细微差异可能影响DAP [30]。然而，我们的队列未系统收集血管迂曲度的定量指标、BMI以外的体型指标以及软组织衰减，这妨碍了对观察到的DAP性别差异做出确定性解释。因此，这一发现应被解读为假设生成性结果，需要在更大规模的前瞻性研究中加以证实。需要进一步研究以识别影响EAT操作中辐射暴露的患者特异性和性别特异性因素。

本研究存在若干局限性，在解读结果时应予以考虑：1）由于其为回顾性设计，存在固有的选择偏倚风险，且对混杂变量的控制有限；2）分析在单中心进行，可能限制研究结果对其他具有不同介入方案、技术设备或术者经验的机构的推广性；3）入路途径的选择未标准化，由治疗介入医师自行决定，可能引入分配偏倚；4）血管迂曲度的定量指标未系统记录，限制了我们探索观察到的DAP性别差异潜在机制的能力。

结论

在颅内动脉瘤的血管内治疗中，经桡动脉入路（TRA）与经股动脉入路（TFA）的辐射暴露无显著差异。因此，在考虑手术辐射剂量时，入路选择不应影响治疗策略。较高的辐射剂量与支架辅助弹簧圈栓塞独立相关，很可能反映了治疗复杂宽颈动脉瘤时手术复杂度的增加。需要进一步的前瞻性多中心数据来证实这些结果。

补充信息

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