破裂颅内动脉瘤血管内治疗术中再破裂：单中心经验

引言

术中破裂（IPR）是颅内动脉瘤血管内治疗过程中令人担忧的并发症，尤其是对于既往已破裂的动脉瘤。与未破裂动脉瘤弹簧圈栓塞过程中IPR发生率较低且预后较好不同，破裂病例中的术中再破裂（IPR-RR）因脑血管环境受损和生理储备降低而与较高的致残率和死亡率相关[1, 2]。据报道，弹簧圈栓塞过程中未破裂动脉瘤的IPR发生率为2–5%[3]，但破裂动脉瘤则升至7–15%，并与症状性血管痉挛、需脑脊液分流治疗的脑积水及住院时间延长等不良预后密切相关[1, 4]。

近期研究集中于识别破裂动脉瘤弹簧圈栓塞过程中IPR-RR的预测因素，以指导手术策略并降低风险。显著的独立危险因素包括动脉瘤体积较小、位于前交通动脉、高Hunt–Hess分级以及使用球囊辅助弹簧圈栓塞[4–6]。此外，极小动脉瘤——特别是直径小于4 mm者——在弹簧圈栓塞过程中IPR风险增加五倍，尤其是位于前交通动脉（AComA）段者[7]。然而，更近期的证据表明，当代技术已提高了极小AComA动脉瘤的安全性，总体IPR率接近较大动脉瘤[8]。尽管取得了这些进展，关于现代实践中IPR-RR真实世界发生率及其围手术期影响的当代数据仍然有限，特别是关于该并发症如何影响早期预后及如何实时管理方面。鉴于该事件的临床意义，我们旨在确定本机构IPR-RR的发生率，并描述其临床表现、手术背景及早期预后。

方法

研究设计与患者选择

我们前瞻性维护动脉瘤登记数据库，该数据库经南卡罗来纳医科大学（MUSC）机构审查委员会批准（IRB编号：Pro00090704）。本研究依据该批准开展，因回顾性设计而豁免知情同意。对前瞻性维护的神经介入数据库进行审查，纳入2013年1月1日至2024年12月31日期间因破裂颅内动脉瘤行血管内治疗的所有手术。纳入标准为年龄18岁及以上、表现为破裂颅内囊性动脉瘤并接受任何血管内治疗的患者。排除标准包括既往弹簧圈栓塞或夹闭病灶的再治疗以及数据不完整的病例。在2565例手术中，702例被纳入作为索引手术。主要终点（IPR-RR）定义为血管造影显示造影剂外渗或器械尖端显影于动脉瘤壁外。器械相关穿孔仅在伴有与破裂一致的血管造影或手术证据时才纳入。最终分析队列包括17例IPR-RR病例和684例对照。本研究按照STROBE（加强流行病学观察性研究报告）队列研究指南开展和报告[9]。动脉瘤大小采用Merritt等人[10]的标准化定义进行分类，大于10 mm的动脉瘤归类为大动脉瘤。

数据收集与变量定义

对于每一例手术，提取患者人口学资料——年龄（18–40、40–60或60–90岁）和性别——以及血管危险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟状态（从不、既往或当前）和颅内动脉瘤家族史。记录就诊时的临床严重程度，采用Hunt–Hess（HH）分级。动脉瘤详细信息包括最大直径（作为连续测量值和尺寸分类）、解剖位置（前交通动脉、后交通动脉、大脑中动脉分叉部、基底动脉尖或其他）、形态（囊状 vs. 梭形/血泡样）和推测病因（特发性、夹层、感染性、创伤性或其他）。治疗策略包括球囊辅助弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、血流导向、单纯弹簧圈栓塞或替代技术。主要结局为IPR-RR的发生率。次要结局包括院内死亡率和出院时功能状态，采用改良Rankin量表（mRS）评估，二分为良好（0–2）和不良（> 2）。

统计分析

连续变量以均值 ± 标准差（SD）或中位数[四分位距]表示（若为非正态分布），而分类变量以计数和百分比表示。采用Pearson χ²或Fisher精确检验比较分类变量，对符合正态性假设的连续变量采用Welch t检验；否则采用Mann–Whitney U检验。双侧p < 0.05被认为具有显著性。所有分析均在IBM SPSS Statistics 30版中进行。

结果

基线特征和IPR-RR的发生频率

队列平均年龄为56.2 ± 13.6岁，包括494例女性（70.4%）和207例男性（29.5%）。702个接受弹簧圈治疗的动脉瘤中有17个发生IPR-RR（2.4%）（图1）。再破裂患者显著更年轻（18–40岁年龄段35% vs. 12%；p = 0.011），且更常见大型（> 10 mm）动脉瘤（18% vs. 4%）。经典血管危险因素——包括高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟——在两组间分布相似，而球囊辅助弹簧圈栓塞（BAC）在IPR-RR病例中的使用率为82%，在无并发症病例中为58%。功能结局早期即出现差异：仅29%的IPR-RR患者出院时mRS ≤ 2，而对照组为52%，尽管院内死亡率无统计学差异（18% vs. 10%，P = 0.580）（表1）。图2展示了IPR-RR的病例示例。

按HH分级和IPR-RR状态的围手术期病程

在所有HH分层中，再破裂均使围手术期病程恶化。在无IPR-RR的低级别SAH（HH 1–2）中，三分之二的患者出院时达到良好mRS，仅三分之一需要脑室外引流（EVD）。发生IPR后，良好结局降至43%（3/7），EVD使用率增至43%。血管痉挛方面也观察到类似趋势：影像学血管痉挛影响25–27%的低级别、无IPR-RR病例，但在低级别IPR病例中为50%。无IPR-RR的高级别SAH（HH 4–5）发病率高（良好mRS 17%；影像学血管痉挛45–55%）；再破裂进一步降低良好mRS（14%）并导致普遍放置EVD，尽管样本量较小。HH III层未发生IPR-RR事件，无法在该分级内进行比较（表2，S1）。

补救管理与结局

在17例IPR-RR事件中，17/17（100%）行弹簧圈填塞，17/17（100%）给予鱼精蛋白，14/17（82%）使用跨瘤颈球囊充盈。出院良好结局（mRS ≤ 2）见于5/17（29.4%），12/17（70.6%）结局不良。良好组平均年龄为42.0 ± 17.5岁，不良组为52.8 ± 11.7岁。良好结局见于3/13（23.1%）女性和2/4（50%）男性。高血压见于3/9（33.3%）良好病例和6/9（66.7%）不良病例。高脂血症见于2/2良好病例和0/2不良病例。ACoM位置占良好结局的4/5（80%），而不良结局中为2/12（16.7%）。球囊充盈在5/5（100%）良好病例和9/12（75%）不良病例中实施。Raymond–Roy I级闭塞在5/5（100%）良好病例和3/12（25%）不良病例中实现（表3和表4）。

讨论

在这组702例破裂动脉瘤治疗的队列中，术中动脉瘤再破裂（IPR-RR）发生于2.4%的病例，且在较年轻患者及大于10 mm的动脉瘤中更常见。IPR-RR与较低的出院时良好功能结局率相关（29% vs. 52%），但院内死亡率相似（18% vs. 10%）。在各Hunt–Hess分层中，IPR-RR伴随更高的血管痉挛发生率和更频繁使用脑室外引流。所有破裂事件均通过立即弹簧圈填塞和鱼精蛋白逆转处理，82%的病例使用了球囊充盈。

有趣的是，我们队列中观察到的较大动脉瘤中IPR-RR发生率更高，这与既往文献形成对比，后者一致认为小动脉瘤尺寸是术中破裂的主要危险因素[7]。若干因素可能解释这一差异。小动脉瘤与大动脉瘤的操作力学可能不同：尽管非常小的动脉瘤在初始微导管或导丝操作过程中更易被穿破[7]，但较大动脉瘤通常需要更广泛的弹簧圈部署、更高的弹簧圈团块以及反复的导管重新定位，这可能增加壁应力并在栓塞后期易发生破裂[1, 2, 3]。此外，治疗策略随动脉瘤大小而异，因为较大的病变更常需要辅助技术如球囊重塑或复杂弹簧圈构型，这可能引入额外的机械力或短暂的血流动力学变化[7]。选择和转诊模式也可能起作用，因为在高容量中心治疗的较大或更复杂动脉瘤可能不能反映既往系列中纳入的病例。总体而言，这些观察提示破裂风险可能不仅受动脉瘤大小本身影响，还受动脉瘤形态与操作复杂性之间相互作用的影响。

IPR使颅内动脉瘤的治疗复杂化，其影响因动脉瘤是否破裂而有所不同。未破裂动脉瘤弹簧圈栓塞过程中的IPR通常因条件可控而较轻[3]，而破裂病例中的IPR则导致显著更差的结局[1]。尽管手术夹闭的IPR发生率较高，但它可通过临时动脉阻断、双极电凝和瘤顶夹闭实现即刻止血[11]，并具有开放于空气系统的优势，可主动吸引和清除急性血液以防止颅内压（ICP）的灾难性升高。在手术室中还可通过调整患者体位改善静脉回流，如将头部抬高至心脏以上。相比之下，IPR的血管内处理是在患者平卧位、完全封闭的系统内进行的，导致ICP迅速升高，依赖于快速弹簧圈填塞、球囊充盈、逆转抗凝，或在严重情况下闭塞载瘤动脉[12]；若止血失败可能需要手术干预[13]。尽管球囊辅助弹簧圈栓塞在IPR-RR病例中使用更为频繁，但在我们的队列中与破裂并无显著关联。这很可能反映了其优先用于更复杂动脉瘤而非直接因果关系。既往研究提示球囊充盈可能改变瘤内血流动力学或对脆弱的瘤顶施加机械应力；然而在当代实践中，球囊技术也通过实现快速血流阻断和促进破裂事件中的止血发挥关键保护作用。因此，球囊辅助技术应被理解为依赖于具体情境，既反映操作复杂性也是术中挽救的重要工具，而非独立危险因素[14]。

破裂颅内动脉瘤血管内弹簧圈栓塞过程中IPR的处理因入路受限和环境受限而面临独特挑战。即刻措施包括用硫酸鱼精蛋白逆转肝素并继续弹簧圈输送以填塞破裂部位直至造影剂外溢停止。近端球囊充盈或手动颈动脉压迫等辅助手段可提供临时止血[15]；若出血持续，可能需要急诊手术减压或载瘤动脉闭塞[13]。球囊重塑可有效处理术中动脉瘤破裂。Santillan等[16]报道，预先放置的球囊在22例术中破裂中的13例实现了即刻止血，使WFNS恶化率从55.5%降至充盈后的7.7%（P = 0.023）。基于此，在高风险病例中将顺应性球囊跨越瘤颈放置，17次事件中82%进行了充盈以在30秒内封闭缺损，同时继续弹簧圈填塞。为记录目的在屏幕上启动计时器，充盈时间限制在5分钟以内，并进行短暂放气以确认出血停止、最小化血栓栓塞风险并确保造影剂可见性以利于弹簧圈解脱。

与能够立即控制出血并通过开放脑室造瘘进行脑脊液分流的外科夹闭术不同，血管内入路通常需要单独且延迟放置EVD，使急性颅内高压的管理复杂化。IPR-RR后控制颅内压的延迟可因长时间脑灌注受损和脑积水张力而加重继发性脑损伤，导致更差的预后。Dalfino等指出，小型破裂动脉瘤，尤其是当使用导丝或硬质导管操作时，存在破裂风险；微导管导航有助于在这些脆弱病变中预防瘤顶穿孔[17]。此外，Stapleton等发现，IPR病例的EVD和永久分流放置率显著高于无并发症的弹簧圈栓塞[1]，凸显了在血管内手术室内管理急性脑积水的挑战。这一差异强调了需要进行术前风险分层以应对IPR相关并发症。在高风险病例中，在血管造影室备好EVD套件并让神经外科团队待命，可显著缩短从IPR到脑脊液分流的时间，最大限度地减少继发性脑积水损伤。杂交手术室提供了最佳的安全保障：其结合血管内和显微外科能力，可在IPR-RR超出经皮控制时迅速转为开放夹闭或减压——包括快速放置EVD。将此类多功能环境整合到动脉瘤治疗项目中，可显著缩短救援时间并减轻继发性神经损伤。

此外，以下实用步骤可能有助于优化IPR-RR的管理。在开始导管操作之前，建议采取以下准备措施：（i）应核实ACT和血小板功能结果；（ii）在释放过程中应保持后续弹簧圈处于备用状态，并应在进入动脉瘤之前打开并准备好计划的首圈弹簧圈；（iii）当解剖条件允许时，应将顺应性球囊停放在瘤颈处；（iv）应向麻醉团队通报维持收缩压<140 mmHg；（v）应抽取并标记鱼精蛋白50 mg；（vi）应约定口头提示——听到“破裂”一词时，由麻醉团队给予鱼精蛋白，同时术者继续弹簧圈栓塞。改编自标准脑血管手册，该方案在我们的实践中显著减少了术中混乱和IPR-RR的发病率（图3）。

我们的研究结果表明，IPR-RR在所有HH分层中均恶化了围手术期病程，这一结果在既往文献中已被提及但未被充分探讨。在我们的队列中，无IPR-RR的低级别SAH患者（HH 1–2）出院结局良好者为66%，合并IPR-RR时降至43%。EVD需求和血管痉挛率几乎翻倍。高级别患者（HH 4–5）预后更差：IPR-RR导致普遍使用EVD，仅14%获得良好结局。Stapleton等同样报道，破裂动脉瘤中的IPR显著增加了脑脊液分流（EVD和分流术）的需求和有症状血管痉挛率，而长期功能结局无统计学差异[1]。Park等支持这一发现，指出破裂动脉瘤治疗过程中发生IPR的患者ICU住院时间更长、出院mRS更差[4]。此外，Zhang等观察到破裂动脉瘤IPR后死亡率为33.3%，凸显了该事件的急性严重性[6]。

本研究存在若干局限性。首先，其回顾性、单中心设计限制了普适性，并可能引入选择偏倚和机构实践偏倚。其次，术中再破裂（IPR-RR）事件数量较少（n = 17），虽然反映了该并发症的罕见性，但限制了统计效能，无法进行可靠的多变量建模；因此，我们的研究结果应谨慎解读，仅用于描述性目的。第三，血管造影对IPR-RR的识别可能低估了未清晰显示的轻微或自限性破裂事件，可能导致漏报。

此外，操作者经验、器械选择及术中决策等操作因素未被完全标准化或以能够进行详细分析的方式记录，这可能同时影响IPR-RR的发生和处理。结局指标仅限于院内终点，出院时mRS可能受到基线出血严重程度、内科并发症及术后护理差异的混杂影响。最后，鉴于观察性设计，无法确立因果关系，未测量的混杂因素可能同时影响了IPR-RR的发生和临床结局。

鉴于IPR-RR的罕见性，多中心和国际注册研究对于开展具有足够效能的预测分析至关重要。

结论

在本单中心队列中，术中再破裂发生于2.4%的破裂动脉瘤治疗中，并与显著的早期致残率相关。它可发生于各种动脉瘤大小和严重程度中，常需要即刻补救措施，如弹簧圈填塞、球囊充盈和抗凝逆转。由于存在快速血流动力学恶化的风险，保持应急准备——如预置球囊、快速逆转肝素、严格控制血压和脑脊液引流——对于减少继发性神经损伤至关重要。谨慎的微导管操作、可控的弹簧圈释放和团队协作可能有助于降低这一罕见但严重并发症的影响。

补充信息

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