欧洲神经放射学中的明智选择：评估CT和MR利用趋势

引言

在过去半个世纪中，神经放射学经历了显著的变革。该领域曾仅限于基础的颅骨X线摄影以及脊髓造影、气脑造影和血管造影等侵入性技术，自横断面成像出现以来发生了革命性变化，其中包括Godfrey Hounsfield于1971年发明的计算机断层扫描（CT）[1]以及随后不久出现的磁共振成像（MRI）[2]。

自CT和MR引入以来，在随后的数十年中，全球多个医疗保健系统的扫描使用率持续上升。例如，Smith-Bindman等人在1997年至2006年间华盛顿州以及2000年至2016年间美国七个整合医疗系统和安大略省，证实了CT和MR扫描率的大幅增加[3][4]。亚洲也记录了类似趋势，自1987年以来MR使用率逐渐增加[5]；澳大利亚急诊科CT率在2003年至2015年间几乎翻倍[6]。

神经影像占CT和MR检查总量的相当大比例，尤其是MR成像，其中脑和脊柱检查占主导地位。例如，在挪威，仅脑部MR就占2018年至2022年间所有年度门诊MR检查的平均19%（113,000/606,000例检查）。影像使用率的持续增长反映在医学影像市场的价值上，目前全球价值为478亿美元，预计到2034年将增至近800亿美元[7]，凸显了临床对先进影像日益增长的依赖。

神经影像使用率的持续增长引发了关于临床适宜性、资源管理和患者安全的若干重要问题——这些都是与欧洲神经放射学会“明智选择”倡议相一致的核心关切。神经影像可及性的增加有可能提高诊断能力。然而，使用率的增加带来了设备、人员和检查实施的直接成本，CT检查辐射暴露的增加以及偶然放射学发现的后续影响[8–11]。这种增长还可能促成“低价值影像”现象，即获益很小或没有获益的影像[12]，这可能损害医疗质量。据估计，全球每年进行超过36亿次影像检查（其中11%为CT或MR），其中20–50%估计为“低价值”[13]。现代神经放射学面临的挑战是在先进影像的临床获益与合理使用资源和影像适宜性标准之间取得平衡。

尽管其他地区的影像趋势已有充分文献记录，但目前仍明显缺乏针对欧洲神经影像使用模式的近期研究。鉴于这一空白，我们假设过去十年中欧洲神经影像——特别是CT和MR——的数量和使用率也已大幅增加。本文旨在利用可获得的国际数据来源系统评估这些趋势。

材料与方法

本研究结合了对已发表文献的系统检索以及对从国际健康数据库提取数据的描述性分析，以评估过去十年欧洲的神经影像趋势。

文献检索

通过系统性的PubMed检索，识别自2015年1月起发表的、考察欧洲或任一欧洲国家神经影像（具体为CT和MR）总体检查量的任何文章。该检索由两名独立评审者（C.B.和S.L.）按照系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA 2020）声明[14]执行（补充文件1）。检索将神经影像模态相关术语（“Neuroimaging”“Neuro-imaging”“Computed tomography”“Magnetic resonance imaging”等）、利用度指标（“Trend*”“Utilis*”“Volume”“Imaging frequency”等）以及所有欧洲国家名称通过布尔运算符“AND”和“OR”组合。为本研究之目的，“欧洲”依据“联合国地理方案”定义，该方案在欧洲区域共包括44个国家[15]。纳入标准为：(a)报告神经影像（CT和/或MR）总体检查量的研究，(b)在欧洲或任一欧洲国家进行，(c)自2015年1月发表，d)以英文发表，以及e)涉及人类受试者。病例报告被排除。最初筛查标题和摘要。随后对合适摘要的全文进行审阅。所用检索策略的详细分解见补充文件2。

国际数据库分析

欧洲各国每年进行的CT和MR扫描总数数据，以及每单位人口的CT和MR扫描仪数量数据，获取自公开可用的“Eurostat”和经济合作与发展组织（OECD）数据库。仅纳入同时具备扫描量和扫描仪数量数据的国家进行分析。所有数据均标准化为每10万人口的率，以便于跨国比较。国家按照联合国地理方案分为四个地理区域：北欧（丹麦、爱沙尼亚、芬兰、冰岛、拉脱维亚、立陶宛、挪威）、西欧（奥地利、比利时、法国、德国、列支敦士登、卢森堡、荷兰）、南欧（克罗地亚、塞浦路斯、希腊、意大利、马耳他、北马其顿、塞尔维亚、斯洛文尼亚、西班牙）、东欧（保加利亚、捷克共和国、匈牙利、波兰、罗马尼亚、斯洛伐克）[15]。

数据分析

所有提取的数据均进行描述性分析，未进行正式的趋势检验或其他推断性检验。本研究仅使用已发表文献和公开可用数据，无需伦理批准。

结果

使用上述“方法”中详述的检索标准共找到316篇出版物。在筛查标题和摘要后剔除302篇文章。对剩余14项研究的全文进行审阅，0项研究被认定符合预设纳入标准。PRISMA流程图见图1。

Eurostat被选为主要分析数据源，因其提供更全面的覆盖，具备2015年起29个国家的扫描量数据和2015年起31个国家的扫描仪数量数据。相比之下，OECD数据库包括24个国家的扫描量数据和31个国家的扫描仪数量数据。来自OECD的数据与Eurostat进行交叉核对以验证。两个数据库中均存在的24个国家的数据完全一致。

在整个欧洲，每10万人口平均进行的CT扫描数量从2015年的10872次增加到2022年的15312次，增幅为40.8%；每10万人口平均进行的MR扫描数量从2015年的5746次增加到2022年的8244次，增幅为43.5%。在此期间，除2020年因全球COVID-19大流行导致扫描数量下降外，每年扫描总数均有所增加。每10万人口平均CT扫描仪数量从2015年的2.3台增加到2021年的2.68台，增幅为16.5%；每10万人口平均MR扫描仪数量从2015年的每10万人口1.43台增加到2021年的每10万人口2.11台，增幅为47.6%。CT和MR扫描仪总数每年均有所增加。CT和MR扫描及扫描仪数量的完整分类数据见表1–4，代表性时间折线图见图2和图3。

在西欧，每10万人口平均进行的CT扫描数量从2015年的14517次增加到2022年的18493次，增幅为27.4%。每10万人口平均MR扫描数量从2015年的9673次增加到2022年的12291次，增幅为27.1%。同期，每10万人口平均CT扫描仪数量从2015年的2.32台增加到2021年的2.41台，增幅为3.9%；而每10万人口平均MR扫描仪数量从2015年的1.85台减少到2021年的1.81台，降幅为2.2%。

在北欧，每10万人口平均进行的CT扫描数量从2015年的12234次增加到2022年的13980次，增幅为14.3%。每10万人口平均MR扫描数量从2015年的6308次增加到2022年的8191次，增幅为29.9%。每10万人口平均CT扫描仪数量从2015年的2.73台增加到2021年的3.69台，增幅为35.2%；而每10万人口平均MR扫描仪数量从2015年的1.66台增加到2021年的3.11台，增幅为87.3%。

在南欧，每10万人口平均进行的CT扫描数量从2015年的8559次增加到2022年的11882次，增幅为38.8%。每10万人口平均MR扫描数量从2015年的4213次增加到2022年的8577次，增幅为103.6%。每10万人口平均CT扫描仪数量从2015年的2.22台增加到2021年的2.42台，增幅为9%；而每10万人口平均MR扫描仪数量从2015年的1.53台增加到2021年的1.74台，增幅为13.7%。

在东欧，每10万人口平均进行的CT扫描数量从2015年的8111次增加到2022年的13742次，增幅为69.4%。每10万人口平均MR扫描数量从2015年的2982次增加到2022年的5205次，增幅为74.5%。每10万人口平均CT扫描仪数量从2015年的1.75台增加到2021年的2.08台，增幅为18.9%；而每10万人口平均MR扫描仪数量从2015年的0.68台增加到2020年的0.93台，增幅为36.8%。

讨论

来自欧盟统计局（Eurostat）和经济合作与发展组织（OECD）的统计数据表明，过去十年间，欧洲各地CT和MR的使用率持续且大幅增长。具体而言，从2015年到2022年，每10万人口的人均CT检查率从10,872次增至15,312次，而MR扫描率从5746次增至8244次。该数据提示整个大陆的神经影像学检查持续增长，扫描实施率的增长超过了扫描仪数量的增长。这在CT成像中尤为明显，自2015年以来扫描量增长了40.8%，而扫描仪数量仅增长了16.5%。尽管观察到欧洲范围内扫描总数的地区差异，但扫描利用率较低的地区其增长率显著更高。

这些发现与全球多个医疗系统所记录的神经影像学检查量增长相一致，自20世纪90年代末以来美国呈现出急剧上升和持续增长[16–18]，自1987年以来亚洲检查量持续增长[5]，以及近期自2020年起东亚检查量显著增加的证据[19]。不同医疗系统和经济背景下的这种趋同模式提示，神经影像学利用率增长的驱动因素超越了地区边界和医疗服务提供模式。多种机制可能促成神经影像学利用率的增加。

多种神经系统疾病管理范式的进步促成了检查量的增加。不断演变的临床实践指南越来越多地纳入先进神经影像技术，包括卒中管理方案（常规整合多模态成像，包括灌注成像[20]）、强化的肿瘤监测标准如RANO 2.0[21]以及先进成像技术如MR灌注被提倡整合入肿瘤治疗反应的评估[22, 23]，以及扩展的多发性硬化监测建议[24]。

人口向老龄化转变也可能影响需求，因为中枢神经系统（CNS）病理的发生率随年龄增长而增加[25–27]。目前，欧盟21.6%的人口为65岁或以上，预计该数字还将增加[28]。这些趋势将预示神经影像学利用率的持续增长。

技术进步，随着CT和MR成像速度、可及性和图像质量的持续改善，增强了诊断能力[29, 30]。虽然这些使更早期、更准确诊断成为可能的发展代表了合理的利用驱动因素，但可及性的增加可能降低开具检查的门槛。Singer等人最近开展的一项审计记录显示，在使用标准化影像指导时，7个欧洲国家的CT适宜率范围为58%至86%，在成本约束最大的地区对指导的依从性更为严格[31]。除临床因素外，防御性医疗行为也促成利用模式，土耳其和荷兰分别有61%和64%的受访神经外科医生承认仅为防御目的而开具影像检查[32, 33]，美国一项类似研究报告72%的受访者承认有类似行为[34]。

扫描利用率上升速度快于设备增长。若没有相应的人员和基础设施扩展，不成比例的容量增长可能加剧排程压力、延长等待时间并增加放射科医师工作量，而放射科已记录的职业倦怠患病率已达33%至88%[35]。

影像检查量的增加对患者、系统和社会层面均有重要影响。CT使用导致人群累积辐射暴露，近期估计提示美国当代实践可能与未来相当大的癌症负担相关[36]。偶发发现较为常见，报道频率范围为15.8%–31.3%[9]，并可引发焦虑[8, 11]、额外检查及操作相关并发症[10]。在系统层面，全球相当比例的检查被归类为“低价值”[13]，其中神经影像在常被引用的不必要服务中尤为突出[37]。减少此类服务可产生可观节约，并为高价值医疗提供资源[37]。影像活动还具有环境足迹，放射学对全球温室气体排放有贡献，神经放射学占活动相当大的份额，同时还存在与有限资源和对比剂相关的更广泛可持续性问题[38, 39]。

若干局限性需要说明。已发表文献和国际数据库缺乏神经影像专用检查量数据。因此，本研究缺乏针对神经系统检查的定量数据，并使用总体CT/MR扫描和扫描仪作为神经影像趋势的替代标志物。未提供关于临床适当性或影像利用率增加相关结局的数据，因而无法区分必要检查与潜在低价值检查。欧洲国家在医疗服务提供模式和临床路径方面也表现出显著异质性，这些可能独立于临床需求而影响利用模式。本研究无法考虑此类系统层面混杂因素。研究期间Eurostat和OECD中无法获得英国数据。尽管存在替代来源[40]，但数据收集和报告方面潜在的方法学差异妨碍了纳入。然而，现有英国统计资料提示其模式与其他西欧国家相似。编码实践和计费系统变化等行政机制也可能导致检查记录增加，而独立于实际临床活动。区分利用率的真实增加与行政捕获的改善是一项重要考虑。

我们的研究结果支持基于证据的适当性倡议在资源约束条件下优化利用的相关性。现有的欧洲资源，包括欧洲放射学会（ESR）iGuide和英国皇家放射医师学会（RCR）iRefer [41, 42]，提供了专科特定的适当性建议。未来的倡议应协调这些平台。美国放射学会（ACR）适当性标准 [43] 以及由美国内科医学委员会基金会于2012年发起的“明智选择”运动等倡议，此前已在美国展示了对神经影像学的重大影响，并将有助于为未来的欧洲倡议提供有价值的模型 [16, 44]。放射科以外的临床医生对任何新发布指南的认知对于解决不适当的检查申请至关重要。

本分析表明，过去十年间欧洲各地神经影像学的利用出现了大幅增长，而整个大陆扫描仪数量的增长则较为温和。研究结果强调，越来越需要协调一致的欧洲倡议来优化神经影像学的使用。提出的解决方案包括针对常见表现制定整合且易于获取的适当性标准，以帮助管理不断增长的需求，同时保持高质量的患者护理。未来的研究应侧重于制定欧洲特定的影像学指南，并监测与不同地区不同利用模式相关的临床结局，以确保神经影像学可及性的增加转化为患者结局的改善，而不仅仅是资源压力和医疗成本的增加。

补充信息

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