儿科快速脑MRI的支付方与患者自付费用分析

引言

磁共振成像（MRI）因其高对比分辨率和非电离辐射，在儿科中是一种广泛使用的成像方式。MRI的一个主要缺点是通常需要较长的检查时间，并且可能需要使用镇静或麻醉来限制运动伪影。“快速”“快扫”或“简化”MRI检查利用较少的序列来回答特定的临床问题，并越来越多地被用作临床工具。先前的临床研究强调了其用于各种适应症，如阑尾炎[1]、成人乳腺成像[2]、创伤性脑损伤[3]和分流性脑积水[4]。快速MRI检查通过促进更快的患者周转、免除镇静需求以及降低检查总成本，使MRI的利用成为可能[5–7]。

尽管快速MRI的临床进展持续不断，但财务和计费实践却滞后于这些进展。尽管快速MRI的使用日益增多，但没有一种独特的当前程序术语（CPT）代码能将此类MRI检查与完整诊断性MRI检查区分开来。在缺乏计费标准的情况下，各机构的计费实践可能有所不同。一些机构提交索赔并按完整MRI检查计费，而另一些机构则应用修饰符52，该修饰符表示“服务缩减”或MRI检查的部分缩减，并相应降低收费和报销[8]。因此，快速MRI的计费实践在不同卫生系统之间缺乏一致性。

编码可变性是医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）支付政策的函数，该政策根据相对价值单位（RVU）指导CPT代码的报销率。然而，修饰符52的报销标准并未明确定义。由于快速MRI可以与完整MRI在同一CPT代码下计费，它可能按与完整诊断性检查相同的费率报销。然而，临床意图、采集时间、资源使用和相关成本可能存在显著差异。

临床实践与报销政策之间缺乏一致性导致机构计费方式存在广泛差异。私人保险公司可能为有限检查制定自己的报销规则，进一步加剧了不同地理市场之间的异质性[9]。尽管快速MRI在儿科环境中已被采用，但没有真实世界证据描述这些检查在实践中如何被报销，无论是通过私人支付方还是患者费用分担。本研究的目的是在四级学术儿童医院中，评估和比较商业保险患者中非增强脑MRI与快速脑MRI的支付方报销和患者自付费用。

方法

我们假设对快速脑MRI应用限制性修饰符不会一致地导致患者自付费用降低。

机构审查委员会批准了这项回顾性研究，并豁免了书面知情同意的要求。我们进行了一项回顾性检索，以识别2024年1月至2024年12月期间在我们四级学术儿童医院接受脑部非增强门诊MRI（标准MRI）或脑部快速MRI的患者。所有财务信息均从我院电子病历中获取。我们排除了由医疗补助（Medicaid）覆盖的检查，因为这些检查不包含患者费用分担。在研究期间，所有符合条件的快速MRI检查均被纳入。对于标准脑部MRI检查，使用Microsoft Excel（Microsoft Corporation，Redmond，WA）中的随机数函数，按每个日历月随机选择等数量的患者与快速MRI队列匹配。电子健康记录中无法获取完整支付信息的患者被排除。对于一年内接受多次检查的患者，我们仅纳入第一次检查，以避免因达到免赔额后后续检查费用分担降低或无费用分担而产生的偏倚。

对于快速MRI检查，我们计算了付款方未识别限制性修饰符的病例频率，以付款方原因代码为指示。对于所有检查，我们计算了（1）付款方报销金额（保险公司向机构支付的金额）和（2）患者自付总费用（患者支付的总费用），计算为免赔额（患者在保险支付前支付的金额）、共保比例（免赔额后患者支付费用的百分比）和共付额（患者支付的固定费用）之和。费用包括技术费和专业费。

统计分析

连续变量采用均数和标准差进行描述性总结，组间比较采用Student t检验。中位数采用非参数检验进行比较，分类变量采用卡方检验进行比较。双侧P值<0.05被认为具有统计学意义。分析使用Stata EP版本17（StataCorp LLC）进行。

结果

我们的样本包括147例标准MRI和166例快速MRI，均以52修饰符计费（表1）。总体而言，季节性（按季度）和保险付款方在组间无显著差异。

付款方报销

患者自付费用分担发生在77%（113/147）的标准MRI和69%（115/166）的快速MRI中。付款方报销因检查类型而显著不同（P <0.001），标准MRI的平均报销额高于快速MRI（均数$2,760，标准差$1,187 vs. 均数$1,986，标准差$198）。报销额在不同付款方之间也存在差异（表2）。在涉及患者费用分担的检查中，标准MRI的付款方总支付额仍显著高于快速MRI（均数$2,628 vs. $1,642；P <0.001）。

患者自付费用

尽管支付方报销存在差异，标准和快速MRI检查的患者自付费用并无显著差异。在有费用分担的检查中，两种检查类型的平均总自付费用相似（标准$1,206 vs 快速$1,285；P=0.55）。自付费用中位数也可比（标准$831 vs 快速$800；P=0.57）。在所有检查中，免赔额占患者自付费用的最大份额，其次是共保比例，而固定共付额贡献极小（图1）。在自付费用组成部分中，免赔额和共付额费用相似；然而，标准MRI的共保比例显著高于快速MRI（平均$462 vs $290；P=0.001）。

在快速MRI检查中，支付方在43%（71/166）的索赔中未识别限定修饰符。修饰符识别因商业支付方而异，一些支付方始终识别限定修饰符，而另一些则很少识别。当限定修饰符被识别时，平均自付费用较低（$1,042）， compared with 未识别时（$1,417；P=0.03）。当修饰符未被识别时，报销与标准诊断MRI相当。

讨论

我们的机构研究结果表明，虽然使用限定修饰符计费的快速脑MRI检查与标准脑MRI相比，支付方报销显著较低，但这些较低的成本并未转化为显著较低的患者自付费用，除非支付方识别限定修饰符。这些发现与我们的假设一致，即使用限定修饰符进行快速MRI不会可靠地导致较低的患者自付费用。相反，患者自付费用由保险福利设计驱动，而保险福利设计受年度时间影响。例如，我们发现费用分担主要归因于免赔额。虽然我们无法获取患者具体的福利计划设计，但我们怀疑高免赔额计划可能是这些费用的一个因素，因此即使快速MRI以较低费率报销，患者仍面临相似的费用分担义务。

此外，我们观察到支付方在43%的快速脑MRI检查中未识别限定修饰符，导致报销率和患者费用分担与标准MRI相似。这种不一致削弱了限定修饰符的预期目的，最终导致患者为编码为减少成像服务的检查承担相似的自付费用。这表明需要编码标准，例如创建反映不断变化的成像实践的独特CPT代码。随着快速MRI在临床使用中继续扩展，政策和报销框架也必须适应。未来研究应使用全国索赔数据评估脑MRI的患者自付费用，以评估这些发现的普遍性。

限定修饰符的目的是表明提供了缩减的服务，因此有理由减少报销。这种报销的减少可以通过执行快速MRI的设施成本降低来证明[10]。然而，Huang等人最近的一份报告显示，过去二十年中MRI的CMS报销有所下降[11]。作者认为，CMS报销的普遍减少使得快速MRI检查的报销无法进一步减少，因为固定成本限制了因检查时间缩短而节省的设施成本。

虽然他们的分析侧重于公共保险报销趋势，但我们在商业付款方中的发现强调，快速脑部MRI的较低报销并不总是转化为显著较低的患者自付费用。这可能反映了保险福利设计的复杂性，其中包括高免赔额健康计划，患者需承担更高的费用分担金额。此外，付款方对限定修饰符的认可不一致，导致相当比例的快速MRI检查未获得折扣报销和患者费用分担。总之，这些发现凸显了报销与患者费用分担之间的脱节，表明现有的编码机制可能在各付款方之间未被充分认可。这些动态也可能有助于解释保险公司驱动的引导计划的兴起，即保险公司将患者引导至低成本提供者。然而，当自付费用不反映潜在的价格差异时，患者对价格信号的响应能力有限，尤其是在价格透明度有限的情况下。尽管在本研究中快速MRI的较低报销并未降低患者自付费用，但它可能为自筹资金计划的受益人带来间接益处，即减少的支出可以随时间转化为较低的保费，尽管这些影响是间接的且并非保证。

虽然关于降低快速MRI检查向付款方收取的费用是否合适存在争议，但我们怀疑关于降低患者成本的争议可能较少。不幸的是，限定修饰符的认可不一致表明，当前的编码方法可能无法可靠地将缩减的影像服务转化为可预测的患者费用分担减少。未来的工作应研究替代编码策略，包括专用CPT代码，是否能更一致地转化为患者的成本节省。

本研究的局限性包括：该分析在单一四级学术儿童医院进行，结果可能不具有普适性。我们关于限定修饰符付款方认可变异性的发现可能反映了商业保险公司计费的更广泛挑战。我们无法获取患者详细的保险福利设计信息，例如最高免赔额阈值、共保费率或福利年度内的时间节点。最后，本研究仅限于脑部MRI检查；因此，我们的发现可能不适用于其他类型的快速MRI检查。

快速磁共振成像（MRI）方案已证明在减少镇静、避免电离辐射和提高患者周转率方面具有优势，尤其是在儿科人群中。通过使用限定修饰符未能有效降低患者自付费用，并不削弱这一临床价值。然而，在当前的报销结构下，所获得的财务效率主要在系统和支付方层面得到认可，而非惠及患者。