WEB装置治疗破裂与未破裂颅内动脉瘤：WorldWideWEB研究解读

引言

Woven EndoBridge（WEB）装置已成为治疗宽颈颅内动脉瘤的一种成熟的血管内治疗选择，包括急性破裂情况下的部分病例。与支架辅助弹簧圈栓塞和血流导向等技术相比，其主要优势在于能够实现瘤内血流阻断而无需在载瘤动脉内放置支架，从而避免了对双重抗血小板治疗的需求[1]。

自引入以来，WEB装置已在多项前瞻性试验和大型多中心注册研究中得到评估，显示出良好的血管造影结果和可接受的安全性特征，尤其是在宽颈分叉部动脉瘤中[2–5]。尽管早期研究主要集中于未破裂动脉瘤，但越来越多的研究报告了在破裂颅内动脉瘤中令人鼓舞的结果，包括较高的充分闭塞率、较低的再出血率和可接受的并发症特征[6–9]。荟萃分析和长期随访研究进一步支持了WEB治疗的持久性，表明在适当选择的破裂动脉瘤中，它可作为传统方法的可行替代方案[1, 10–12]。

尽管有这些令人鼓舞的数据，但接受WEB装置治疗的破裂与未破裂动脉瘤之间的直接比较仍然有限。许多已发表的破裂动脉瘤系列样本量相对较小或反映早期经验，且基线临床状态、动脉瘤形态和治疗策略的差异可能对血管造影、安全性和功能结局产生实质性影响[8, 13]。

为填补这一知识空白，我们对来自大型多中心注册研究的前瞻性收集数据进行了回顾性分析，以比较破裂与未破裂动脉瘤的安全性和有效性特征。我们假设破裂动脉瘤与未破裂动脉瘤相比将表现出较差的血管造影和功能结局，而在使用倾向评分匹配调整基线差异后，两组之间的再治疗率和围手术期安全性特征将保持相当。

方法

研究设计与参与者

本研究是对来自世界WideWEB联盟（WorldWideWEB consortium）前瞻性收集数据的回顾性分析，该联盟是一项多中心研究，涵盖欧洲、北美、南美和澳大利亚的30个学术医疗中心[14]。纳入所有连续收治的破裂和未破裂颅内动脉瘤成年患者，这些患者接受了使用WEB装置的血管内治疗。若破裂状态、闭塞率、长期随访或再治疗记录数据缺失，则排除患者。1612例患者中共有1220例符合纳入标准并纳入最终分析。随后根据动脉瘤的破裂状态将其分为破裂动脉瘤和未破裂动脉瘤两组。是否使用WEB装置治疗动脉瘤由各参与中心的治疗神经介入医师根据动脉瘤特定特征（包括破裂状态、解剖位置、大小和瘤颈形态）独立决定。牵头机构获得了机构审查委员会批准，各参与中心按要求另行获得了批准。鉴于本研究的回顾性设计及相对较低的风险和回顾性性质，豁免了知情同意。报告遵循STROBE（加强流行病学观察性研究报告）声明。

数据收集

从机构病历中收集以下信息并录入WorldWideWEB联盟 registry：患者人口学特征（年龄、性别、吸烟状态、既往辅助治疗）、基线功能损害（定义为治疗前改良Rankin量表（mRS）评分≥2）、动脉瘤相关特征（破裂状态、解剖位置、大小参数）以及治疗特征（即刻血管造影闭塞情况和即刻Raymond-Roy评分）。随访数据包括末次随访以来的时间、血管造影闭塞结果、Raymond-Roy评分和再治疗率[15]。

结局

血管造影结局包括治疗后即刻和随访时的动脉瘤闭塞情况，采用Raymond-Roy闭塞量表进行分类（充分闭塞：Raymond-Roy闭塞I级和II级；动脉瘤残留：Raymond-Roy闭塞III级），以及两个时间点闭塞程度的分类评估。血管造影随访根据当地机构实践采用数字减影血管造影、磁共振血管造影或计算机断层血管造影进行。

安全性结局包括血栓栓塞并发症的发生，包括症状性和无症状性事件，这些事件在数字减影血管造影上通过管腔内血栓形成的血管造影证据、既往通畅血管内对比剂充盈受损或新发血管闭塞来识别。有效性结局包括末次随访时的功能状态（采用mRS评估）和动脉瘤再治疗率。

统计分析

连续变量视情况采用t检验或Mann–Whitney U检验进行比较。分类变量视情况采用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。除另有说明外，采用Wilson评分法计算95%置信区间（95% CI）[16]。有序变量采用混合效应有序逻辑回归模型进行分析。统计显著性定义为双侧p值<0.05。为控制破裂与未破裂动脉瘤组之间潜在的混杂因素，进行了倾向性评分匹配，并对年龄、性别、当前吸烟状态、动脉瘤最大直径、动脉瘤颈宽度、动脉瘤宽度、辅助治疗器械使用及治疗前mRS等变量进行了校正。采用不放回的最近邻匹配法按1:1进行患者匹配，倾向性评分绝对差值设为0.2。此外还进行了一项敏感性分析，在匹配中额外将动脉瘤位置（分叉部与非分叉部）作为协变量纳入。此外还进行了一项亚组分析，将队列限制为仅分叉部动脉瘤患者，并采用与主分析相同的参数重复进行倾向性评分匹配。所有统计分析均采用R统计软件4.2.2版（R Foundation for Statistical Computing）进行[17]。倾向性评分匹配采用MatchIt包进行，描述性表格采用tableone和gtsummary包生成。

结果

共纳入1,220例患者，其中342/1220（28.0%）为破裂颅内动脉瘤（图1）。破裂动脉瘤患者更年轻（中位年龄56岁 vs. 61岁），男性比例更高，且当前吸烟者更多。破裂动脉瘤患者的中位Hunt–Hess分级为2级[IQR 1–3]。基线功能受损（mRS ≥ 2）在破裂队列中显著更为常见（98/342（30.6%）vs. 62/878（7.5%），p < 0.001）（表1）。

两组中大多数手术均未使用辅助器械（破裂组247/266（92.9%）vs. 未破裂组596/665（89.6%）；931/1220例患者有辅助治疗数据）。辅助治疗的使用在两组间无显著差异。围手术期血栓栓塞并发症在破裂动脉瘤中更为常见（40/342（11.7%）vs. 48/878（5.5%），p < 0.001）。破裂动脉瘤患者即刻充分闭塞率更高（198/342（57.9%）vs. 440/878（50.1%），p = 0.017），即刻闭塞程度超过90%的比例也更高（186/342（54.4%）vs. 391/878（44.6%），p = 0.003）（表2）。

破裂动脉瘤的血管造影随访中位时间略短（10.0 个月 vs. 11.1 个月，p = 0.038）。血管造影随访数据在 1190/1220 例患者（97.5%；破裂：n = 334/342，未破裂：n = 856/878）中可获得，mRS 数据在 1209/1220 例患者（99.1%；破裂：n = 339/342，未破裂：n = 870/878）中可获得，再治疗数据在 1169/1220 例患者（95.8%；破裂：n = 333/342，未破裂：n = 836/878）中可获得。特定结局数据缺失的患者保留在所有其他分析中。随访时，破裂动脉瘤中 289/334（86.5%）和未破裂动脉瘤中 749/856（87.5%）达到超过 90% 的闭塞状态（p = 0.722），充分闭塞率无显著差异（284/334（85.0%）vs. 760/856（88.8%），p = 0.094）。随访时破裂队列的功能结局较差，mRS ≥ 2 见于 92/339（27.1%）例患者，而未破裂组为 87/870（10.0%）（p < 0.001）。破裂后更常需要再治疗（40/333（12.0%）vs. 62/836（7.4%），p = 0.016）（表 3）。

在一个由 169 例破裂动脉瘤患者和 169 例未破裂动脉瘤患者组成的倾向性评分匹配队列中，倾向性评分匹配在所有变量上实现了良好的基线平衡，匹配后所有协变量的标准化平均差（SMD）< 0.1（补充表 1）。血管造影随访数据在 328/338 例匹配患者（97.0%；破裂：n = 163/169，未破裂：n = 165/169）中可获得，mRS 数据在 336/338 例匹配患者（破裂：n = 167/169，未破裂：n = 169/169）中可获得。无血管造影或 mRS 数据的患者保留在所有其他结局分析中。破裂动脉瘤在随访时表现出显著较低的充分闭塞率（134/163（82.2%）vs. 154/165（93.3%），p = 0.002）和较低的超过 90% 闭塞状态率（135/163（82.8%）vs. 153/165（92.7%），p = 0.006）。此外，破裂动脉瘤患者在随访时功能结局较差，mRS ≥ 2 的比例高于未破裂动脉瘤（57/167（34.1%）vs. 37/169（21.9%），p = 0.012）。即刻血管造影结局（充分闭塞 90/169（53.3%）vs. 91/169（53.8%），p > 0.9；超过 90% 闭塞状态 81/169（47.9%）vs. 68/169（40.2%），p = 0.2）、再治疗率（破裂动脉瘤为 20/169（11.8%，95% CI 7.8–17.6%），未破裂动脉瘤为 12/169（7.1%，95% CI 4.1–12.0%），p = 0.14）和血栓栓塞并发症发生率（20/169（11.8%）vs. 10/169（5.9%），p = 0.056）在匹配后组间无显著差异（表 4）。

在将动脉瘤位置（分叉部与非分叉部）作为额外匹配协变量纳入的敏感性分析中，共识别出167对匹配病例（总计n = 334）。主要发现与主分析一致：随访时充分闭塞率在破裂动脉瘤中仍显著较低（133/162（82.1%）vs. 146/160（91.2%），p = 0.016），功能结局仍较差（55/165（33.3%）vs. 36/166（21.7%），p = 0.018）。在该分析中，破裂动脉瘤的再治疗率显著更高（21/167（12.6%）vs. 10/167（6.0%），p = 0.038），而随访时闭塞状态超过90%未达到统计学显著性（134/162（82.7%）vs. 141/160（88.1%），p = 0.2）（补充表2）。在分叉部动脉瘤亚组（133对匹配病例）中，发现与主分析一致：随访时充分闭塞率在破裂动脉瘤中显著较低（106/130（81.5%）vs. 117/127（92.1%），p = 0.012），功能结局较差（45/131（34.4%）vs. 25/132（18.9%），p = 0.005），再治疗率显著更高（17/133（12.8%）vs. 7/133（5.3%），p = 0.032）（补充表3）。

讨论

在这项对多中心队列研究前瞻性收集数据的回顾性分析中，我们评估了破裂状态是否影响接受WEB装置治疗的颅内动脉瘤患者的功能、血管造影和安全性结局。通过在大样本数据集中直接比较破裂与未破裂动脉瘤，并使用倾向性评分匹配校正基线差异，我们的结果为WEB装置在急性破裂环境中的性能提供了若干临床相关见解。

正如预期，破裂动脉瘤患者随访时的功能结局较不理想（34.1%为mRS ≥ 2），该发现在倾向性评分匹配后仍然存在，最可能归因于潜在的蛛网膜下腔出血及其并发症，而非装置相关因素[18]。

破裂动脉瘤的即刻血管造影闭塞率高于未破裂动脉瘤。这一观察结果与我们多中心注册数据库的既往分析一致，该分析提示破裂动脉瘤中的急性炎症和血流动力学改变可能增强WEB装置的血栓形成效应，从而可能促进更有效的早期血栓形成[19–21]。即刻闭塞率较高但随访闭塞率较低的矛盾现象，可能反映了这种促血栓形成环境的短暂性：在蛛网膜下腔出血的急性期，血管痉挛期间脑血流速度降低，加之全身高凝状态，可能促进装置内的早期血栓形成，而一旦急性期消退，这种效应不太可能持续存在。然而在随访时，破裂动脉瘤的充分闭塞率较低，瘤颈或动脉瘤残留的发生率较高。在匹配分析中，破裂动脉瘤的充分闭塞率为82.2%，而未破裂动脉瘤为93.3%（p = 0.002）。这些发现与CLEVER研究报告的结果相当，该研究显示破裂动脉瘤在12个月时的充分闭塞率为86.5%[9]。研究之间的差异可能由动脉瘤特征和研究设计来解释，因为CLEVER纳入的动脉瘤较小（平均瘤囊宽度4.8 mm），而这一因素已知与更有利的闭塞结局相关[9]。其他研究报告了同样较高的充分闭塞率。Van Rooij等在3个月血管造影随访时观察到96%的病例达到充分闭塞，这一发现可能受到动脉瘤体积较小和随访时间较短的影响[13]。Essibayi等和Ferreira等的荟萃分析分别报告了末次随访或12个月随访时87.3%和83.8%的充分闭塞率，这些结果与我们在本队列中观察到的结果一致[1, 22]。额外校正动脉瘤位置（分叉部与非分叉部）的敏感性分析得出一致结果，破裂动脉瘤的充分闭塞率仍显著较低（82.1% vs. 91.2%，p = 0.016），支持了我们主要发现的稳健性。

在我们的匹配队列中，11.8%的破裂动脉瘤发生了围手术期血栓栓塞并发症。这一发生率与既往研究报告的结果相当，包括CLEVER（11.7%）和CLARYS（16.7%），且高于Ferreira等2025年荟萃分析报告的4.6%的汇总血栓栓塞并发症发生率[1, 9, 23]。在未匹配分析中，破裂动脉瘤的血栓栓塞事件比未破裂动脉瘤更常见（11.7% vs. 5.5%），这与CLARITY和ARETA研究的既往报告一致[24, 25]。这可能与蛛网膜下腔出血（SAH）期间的促炎和促血栓状态有关，反映了破裂相比未破裂情况下弹簧圈栓塞风险略高[26]。然而，经过倾向性评分匹配后，这一差异被减弱且不再具有统计学显著性。重要的是，两组中大多数动脉瘤的治疗均未使用辅助装置，凸显了WEB治疗破裂动脉瘤的可行性，同时在急性出血情况下避免了常规使用支架。

在匹配分析中，破裂动脉瘤的再治疗率为11.8%，总体为9.5%。这些比率高于CLEVER等前瞻性研究报告的比率（破裂动脉瘤为1.8%），但与荟萃分析相当[9]。Caroff等报告总体再治疗率为7.5%，破裂动脉瘤的再治疗率显著高于未破裂动脉瘤（13% vs. 3.9%）[27]。其他研究报告的再治疗率范围为4.2%至6.8%，而Essibayi等和Ferreira等的荟萃分析分别报告再治疗率为5.1%和7.5%[1, 6, 13, 22]。值得注意的是，在额外校正分叉部形态的敏感性分析中，再治疗率达到统计学显著性（12.6% vs. 6.0%，p = 0.038），提示在考虑动脉瘤形态后，破裂状态可能独立影响再治疗风险。这一发现得到分叉部亚组分析的进一步支持，该分析中破裂动脉瘤的再治疗率同样显著更高（12.8% vs. 5.3%，p = 0.032）。综上所述，这些发现提示我们队列中观察到的较高再治疗率可能反映的是患者选择、动脉瘤复杂性、随访时长以及真实世界多中心实践中固有的再治疗阈值方面的差异，而非WEB装置血管造影耐久性较差。

尽管这是使用WEB装置治疗破裂动脉瘤的最大规模研究之一，但在解读研究结果时仍需考虑若干局限性。第一，回顾性设计存在选择偏倚，治疗策略由各术者自行决定。第二，尽管使用了倾向性评分匹配以减少混杂，但仍可能存在未测量的残余混杂因素。第三，随访时间相对较短且组间略有差异，这可能影响对长期血管造影结果的评估。第四，WorldWideWEB注册研究中未系统记录详细的抗血小板治疗数据。鉴于急性破裂背景下抗血小板策略的异质性已有充分文献记载以及各参与中心之间的差异，不能完全排除抗血小板方案差异对血栓栓塞并发症发生率的潜在影响，在解读本研究的安全性结局时应予以考虑。最后，匹配队列中仅32例再治疗事件，该分析可能把握度不足，组间无统计学显著差异应谨慎解读。未来需要采用标准化随访方案、更大匹配队列以及至少24个月强制血管造影随访的前瞻性研究，才能就再治疗率得出明确结论，并进一步明确WEB装置在破裂颅内动脉瘤中的长期疗效和安全性。

结论

我们的倾向性评分匹配分析表明，尽管即刻围手术期血管造影结果相当，但破裂动脉瘤在随访时显示充分闭塞率较低、残留发生率较高。重要的是，校正后未观察到围手术期血栓栓塞并发症或再治疗率的显著差异。这些发现支持WEB装置作为常规临床实践中经适当选择的破裂颅内动脉瘤的可行治疗选择。

补充信息

以下是电子补充材料的链接。

补充材料1（PDF 218 KB）