德国神经放射学会专家小组关于MRI在多发性硬化诊断与监测中应用的共识指南

引言

多发性硬化（MS）是年轻人中最常见的中枢神经系统（CNS）慢性炎性疾病[1]。除临床表现、神经系统检查和脑脊液（CSF）分析外，脑和脊髓的磁共振成像（MRI）对MS的诊断至关重要。随着McDonald标准的最新修订，这一作用进一步扩大[2, 3]。此外，脑和脊髓MRI在诊断时对个体患者的预后分类以及治疗监测和评估治疗疗效方面发挥着关键作用[4]。除常规MRI，即在特定解剖位置出现T2加权（T2w）高信号炎性病灶以及强化病灶等标志物外，新的MRI标志物已被提出用于诊断和治疗监测目的，即视神经受累以及基于磁敏感加权成像（SWI）的特定病灶特征，即中央静脉征（CVS）和顺磁性边缘病灶（PRLs）[5–7]。

最近，2024年修订的McDonald标准已纳入其中一些额外的影像学标志物，如视神经（ON）受累作为展示空间播散（DIS）的第五个解剖区域，以及在具有典型症状和至少一个解剖区域典型病灶的患者中存在CVS和PRLs即可诊断MS[2]。首批验证研究表明，与既往诊断标准相比，MS诊断时间更早，甚至可在无临床症状或无典型MRI表现的患者中作出MS诊断，例如，在放射学孤立综合征（RIS）和非特异性临床表现中证实CVS阳性时[8]。随附的2024年MAGNIMS-NAIMS-CMSC共识建议提出将核心MR采集方案扩展至常规纳入有助于评估CVS和PRLs的成像技术[3]。然而，目前尚缺乏足够的临床验证来说明将CVS和PRLs纳入常规临床实践是否会实质性改善疑似MS患者的诊断流程。此外，在临床常规中严格执行这些标准将显著增加所需资源的使用，包括MR采集时间（即用于ON-MRI和SWI）以及图像分析和判读（即用于准确评估PRLs和CVS）。在许多国家，这在日常临床实践中可能无法常规实施，且不会得到适当报销。此外，这些MRI标志物的一致且正确实施需要图像采集和分析方面的高度专业知识和培训，而缺乏专门知识反而可能导致图像判读不准确，对诊断和临床管理造成重大影响。

在本专家小组共识文件中，经德国神经放射学会（DGNR）和德国神经病学会（DGN）认可，我们提出了关于MRI在MS患者诊断和监测中使用的临床实践指南，同时承认并考虑了德国医疗保健系统的资源、其当前能力以及放射学服务的报销政策。

方法

联盟组成与治理

该联盟由来自德国六家机构的七名获得委员会认证的神经放射学家和神经炎症性疾病领域的神经影像专家组成，其中四家隶属于学术医学中心，两家为专注于多发性硬化（MS）影像的私立医学中心。该联盟由个人倡议成立，随后邀请其他成员加入，以确保纳入在MS诊断性MRI方面具有直接经验的临床医生，包括视神经、脊髓和晚期病灶成像方面的亚专科专业知识。MPW担任召集人和稿件协调员；为每个预定领域任命了主题负责人。该项目未获得任何行业或其他资助组织的资助，排除了第三方对主题选择、会议进行或建议内容的任何影响。

会议形式与时间安排

2024年11月至2025年12月期间，该小组召开了八次虚拟会议。会议安排允许材料预先分发并最大化参与度。前五次会议讨论了预定义的技术主题：常规脑MRI、视神经、PRL、CVS和脊髓成像。第六次会议讨论了更广泛的方法学和实施问题；另外两次会议保留用于最终共识和稿件起草。

证据摘要的准备

对于五次主题会议中的每一次，一位主题负责人进行了有针对性的文献综述，并准备了20–30分钟的证据摘要幻灯片演示。文献检索优先考虑同行评审研究、系统综述以及与2024年McDonald标准和成像生物标志物相关的近期指南声明。当证据有限或异质性较大时，主题负责人强调了不确定性领域以及从当地经验和专业知识中得出的实践考虑。

讨论与建议的制定

每次主题会议遵循结构化议程：（1）主题负责人简要介绍证据；（2）公开讨论方法学问题、技术参数和临床意义；（3）提出建议声明草案。讨论聚焦于可重复性、常规临床实践中的技术可行性以及与2024年McDonald标准的兼容性。在证据支持特定建议时，明确了技术参数（如序列、场强、层厚）；否则，讨论了务实选项并达成一致。

共识过程

建议在会议期间实时完善，然后作为修订草案分发给所有成员审阅。我们采用了改良的Delphi式方法以在不正式匿名的情况下达成共识：在会议内初步同意后，成员对每项建议表示其同意程度。当小组多数成员同意时，一项建议被视为接受。未达到接受阈值的建议由主题负责人修订以解决所识别的关切，随后重新分发。

整合与稿件起草

五次专题会议的结果在专门的整合会议和大量电子邮件讨论中被综合成一套建议。整合阶段使技术建议与2024年McDonald标准保持一致，阐明了常规实践的实施路径，并基于证据强度和可行性形成了分级实施声明（强制、推荐、可选）。手稿由一个写作小组起草，经传阅反复征求意见，并在提交前获得所有联盟成员批准。

报告标准

这一方法学过程遵循多学会影像联盟和指南专家组用于制定务实、循证技术建议的既定方法。我们同时报告共识建议和不确定性领域，以供未来研究和本地采用参考。

结果

根据2024年McDonald诊断标准使用MRI进行MS诊断

一般而言，在疑似MS患者中使用和解读MRI应结合临床表现和液体生物标志物的评估进行，例如脑脊液（CSF）特异性寡克隆带和/或κ游离轻链指数[9]。MRI采集参数的标准化，包括扫描仪硬件（例如MRI系统和线圈）和软件、患者重新定位以及与脉冲序列和空间分辨率相关的参数，是可重复评估临床相关诊断及预后影像标志物以及在评估疾病活动性和治疗反应中进行一致纵向随访的先决条件[3, 10–12]。

图像采集方案

根据既往和现行指南，在初始诊断检查中强烈推荐进行增强脑MRI和全脊髓MRI[3, 10–12]。关于采集方案的详细信息见表1和表2。

一般MR建议和MR核心序列

在MS诊断背景下使用和解读MRI仍基于鉴别诊断的“无更好解释概念”，病灶解读和分类应按照专门指南进行，并考虑相关MS鉴别诊断[13–15]。

磁场强度

更高磁场强度，即3 T运行，提供更高的信噪比（SNR）和改善的空间分辨率，从而提高病灶检测敏感性，尤其是对小病灶。然而，对根据诊断标准进行分类的实际影响仍然较低[16, 17]。对于疑似或确诊MS患者的脑MRI，当可用时推荐3 T磁场强度，但非强制。使用适当线圈和优化采集参数的最先进1.5 T MR系统可以产生与3 T采集相媲美的高质量成像。

不建议在常规临床实践中使用超过3 T（如7 T）的磁场强度，主要有两个原因：（1）7 T系统尚未广泛普及；（2）由于超高场强对组织弛豫时间和图像对比度的影响尚未得到充分研究，图像解读仍然具有挑战性，可能增加误判风险[18]。其他原因包括比吸收率（SAR）升高及其限制，以及患者舒适度问题（主要与检查时间延长和热感有关）。

脑

核心序列

核心MRI采集方案包括T2w FLAIR成像（最好采用3D采集，各向同性分辨率≤ 1 mm，并进行多平面重建）用于病灶识别，以及轴位T2w快速/涡轮自旋回波成像（层厚≤ 3 mm，无层间距）， particularly用于检测或确认后颅窝和深部灰质病灶（图1a）。使用3D采集技术而非2D采集， particularly对于T2w FLAIR成像，可提高病灶检测能力和可解释性，因此被推荐使用[19, 20]。

在诊断环境中，核心方案还应常规包括增强T1加权（T1w）成像，通过显示强化和非强化病灶同时存在来确定是否符合时间多发（DIT）标准，并排除潜在的鉴别诊断[3]。自旋回波（SE）和涡轮/快速自旋回波（TSE/FSE）序列以及简单梯度回波（GRE）序列最适合检测强化的MS病灶，并提供极佳的病灶显著性[21, 22]。相反，重度T1w序列（如MPRAGE（磁化准备快速梯度回波）或PSIR（相位敏感反转恢复））因背景白质信号升高而降低强化病灶的可检测性[13]。除了评估DIT外，增强成像对预后目的和排除重要鉴别诊断（如神经结节病或神经感染性疾病）具有重要作用，对于无T2高信号病灶或T2高信号病灶结果不确定的患者也是如此。建议在对比剂给药与增强后T1w成像之间至少间隔5分钟，以促进强化病灶的充分检测。根据ESMRMB-GREC和ESNR多发性硬化工作组[23]的建议，应仅使用单剂量大环状钆基对比剂（GBCA）。对于已上市的GBCA，推荐剂量为0.1 mmol/kg体重。对于下一代GBCA，可能更低剂量的有效性仍有待前瞻性验证。重要的是，常规疾病监测通常不需要增强T1加权成像[12, 23, 24]。

非核心序列

2024年MAGNIMS–CMSC–NAIMS共识指南建议在核心方案中纳入三维T2*加权（T2*w）梯度回波（GRE）序列（例如，回波平面成像（EPI）或其他优化的磁敏感加权成像（SWI）序列）[3]。由于多种原因，该序列未纳入我们的常规推荐。SWI以及中央静脉征（CVS）和顺磁性边缘病灶（PRLs）的评估仅在非常特定的临床场景中需要（见下文“成像磁敏感性”部分）。此外，目前尚未明确证明使用这些序列用于治疗监测目的具有获益（见下文“用于评估炎性疾病活动的MRI指标”部分）。因此，我们将SWI及相关技术视为辅助性而非核心MRI序列。

根据2021年和2024年MAGNIMS–CMSC–NAIMS共识指南，增强前高分辨率三维重度T1w成像也尚未被推荐用于一般核心MRI方案（表1）。然而，此类序列，特别是当采用重度T1w（例如，MPRAGE）并以各向同性高空间分辨率记录时，可为使用形态学数据用于额外临床或研究目的或用于体积监测的中心提供基线信息。因此，对于希望将萎缩测量纳入研究的中心，推荐使用这些序列。此外，某些序列，如T1w相位敏感反转恢复（PSIR）和T2w双反转恢复（DIR），可提高皮质病灶的检出和分类[25–27]。（近）皮质病灶是根据2024年修订的McDonald标准显示空间多发（DIS）的五种部位之一，并且与个体患者的预后分类相关[28]。然而，标准化、高质量采集以及皮质病灶的判读仍然具有挑战性、耗时，并且存在较高的评估者间变异性，需要专业知识和经验[29]。因此，这些序列尚未被推荐用于一般临床实践。

弥散加权成像（DWI）常被纳入针对多种临床情况的常规MRI方案，尤其是用于检测（亚）急性脑梗死。在中枢神经系统炎性疾病患者中，急性脱髓鞘病灶可表现为DWI高信号并伴相应低表观弥散系数（ADC）[30]。已有研究证明，这种弥散受限可发生于随后的血脑屏障破坏之前，进而导致对比增强[30, 31]。然而，这一观察结果尚未在更大队列中得到验证。因此，根据既往指南，仍不推荐将DWI用作急性或活动性炎症的标志物，也不能将其视为急性脱髓鞘的替代标志物。与既往指南一致，其他先进且定量的MRI技术，如弥散张量成像（DTI）和功能MRI（fMRI）[32]，也不推荐用于临床常规使用[3, 10–12]。

视神经（ON）成像

视神经炎是多发性硬化（MS）常见的首发表现，但也见于重要的鉴别诊断，如视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）[33, 34]。2024年修订的McDonald标准将视神经（ON）列为用于证明空间多发性（DIS）的第五个解剖部位，强调了ON磁共振成像对MS诊断的重要性增加，与视觉诱发电位（VEP）和光学相干断层扫描（OCT）并列[2, 35]。ON-MRI采集方案包括冠状位和轴位脂肪抑制T2w，如T2w STIR（短 Tau 反转恢复）和脂肪抑制Gd增强T1w序列（表1；[34]）。ON病变的位置和范围及其对比增强有助于将MS与重要鉴别诊断（如NMOSD和MOGAD）中的ON受累相区分[36]。一项多中心试验显示，当考虑ON-MRI上的ON受累时，符合DIS的患者略有增加，但该发现未能被其他人重复[6, 37]。近期MAGNIMS推荐建议在所有疑似MS患者中常规使用ON-MRI[38]。基于目前可用的数据，并考虑到将完整ON-MRI纳入核心成像方案会显著增加采集时间，我们推荐仅在以下患者中专门使用ON-MRI：基于脑和脊髓MRI的影像学发现不确定、其本身尚不能满足McDonald诊断标准，且VEP和OCT不可用、不确定或阴性者，以及临床表现不典型于ON者（图1b）。我们推荐将ON-MRI纳入常规方案的中心使用冠状位脂肪饱和T2w成像作为视神经病变的主要筛查序列。同时从同一次采集提供未抑制图像的脂肪抑制方法（如DIXON）基于个案经验在某些鉴别诊断（如视神经鞘脑膜瘤）中可能有用。为满足扫描时间限制，可同时成像双侧视神经（尽管这不可避免地导致沿其走行略微倾斜、非垂直的切层，至少在理论上并非最佳）。请注意，ON的平均眶内高度（2.3 mm，无鞘）和相应横截面积（4.2 mm2）较小[39]。因此，平面内分辨率≤ 1 × 1 mm和无间隔的2–3 mm层厚应被视为视神经炎成像的最低要求。目前尚不清楚覆盖全脑和ON的3D T2w FLAIR或T2w DIR（双反转恢复；2024年MAGNIMS推荐建议作为“附加”序列）序列在检测ON病变方面总体表现如何。基于现有证据，我们的专家组将用于ON-MRI的T2w DIR列为“可选”[40]。

成像磁敏感

中央静脉征（CVS）和顺磁性边缘病灶（PRLs）是纳入2024年麦克唐纳标准修订版用于诊断多发性硬化（MS）的新MRI生物标志物[2]。CVS对应于在白质病灶内、主要位于磁敏感成像序列上的管状MRI信号低信号，描绘病灶中心的经髓静脉[41]。CVS已被提出作为一种影像标志物，有助于将MS与其他可能模拟MS的中枢神经系统疾病相鉴别，尤其是缺血性小血管病[42–44]。既往研究表明，高比例的静脉周围病灶，通常超过所有可见病灶的50%，对MS具有高特异性[45, 46]。然而，确定这样的病灶比例耗时且在常规临床环境中不切实际。因此，引入“选择6规则”，定义为存在六个或更多显示中央静脉征的病灶，代表了一种务实、临床可行且具有极高特异性的替代方法[7, 47]。“选择6规则”已被纳入2024年麦克唐纳标准修订版，适用于病灶数超过9个的患者[2, 7]。对于少于10个病灶者，大多数病灶应显示CVS（“多数规则”）。

PRLs（同义词：相位边缘病灶）是一种特定类型的炎性局灶性脑病灶，可通过磁敏感MRI检测，被认为是慢性活动性炎症的特异性生物标志物，尤其是在MS中[48–50]。基于神经病理学研究，这些病灶的特征是含铁免疫细胞构成的边缘，使PRLs具有顺磁性[51, 52]。已表明单个PRL的存在对MS具有高度特异性，并可支持诊断及与其他CNS炎性疾病相鉴别[53–56]。

SWI采集

CVS和PRLs均应使用磁敏感MRI脉冲序列评估，最好采用单次采集。SWI是用于此目的的主要技术。其显著特征是它利用相位信息来区分顺磁性物质（例如脱氧血红蛋白、铁蛋白和含铁血黄素）与抗磁性化合物（例如钙化），而仅凭幅度信息无法做到这一点。

一般而言，任何T2*w GRE序列，例如EPI、FISP、FLASH、RUFIS、VIBE等（见表3），均可用于SWI。关于SWI存在相当多的术语混淆，因为不同厂商对其有各种通用商品名（西门子：SWI，飞利浦：SWIp=SWI-phase/原名VenoBOLD，GE：SWAN=T2-Star Weighted Angiography and Looping Star RUFIS=3D radial Rotating Ultra-Fast Imaging Sequence，富士：BSI=Blood Sensitive Imaging，佳能：FSBB=Flow Sensitive Black Blood）。

3D T2*w GRE EPI已被建议作为CVS检测的最佳选择[2]。然而，具有幅度和相位重建的3D T2*w GRE EPI实际上是SWI序列，且一种方法在检测CVS或PRLs方面优于其他方法的诊断优越性尚未得到确证[57]。此外，GRE EPI受到特定伪影的影响（EPI几何变形、鬼影、GRE相关信号丢失、偏共振场、相位和磁敏感不规则），并且例如在靠近含气颅底的区域通常并非最佳。

磁敏感加权成像（SWI）采集最多可提供四种不同输出：（1）具有可变或混合T1/T2*权重的幅度重建（MAG），（2）解缠、高通滤波且通常掩膜的相位重建（PHA），（3）实际的SWI本身，即通过进一步后处理将幅度与相位结合（即MAG多次乘以PHA），因此是一种“混合对比”，以及（4）SWI的最小强度投影（MinIP），尤其用于MR静脉成像概览。由于涉及跨预定义（通常为轴位）层的投影以及相应的空间分辨力损失，MinIP不适用于CVS和PRL评估。注意，相位移编码的方向（“手性”）取决于制造商，即CVS脑静脉中的脱氧血红蛋白和PRL中的顺磁性化合物在处理后的相位输出中可能表现为亮或暗，取决于制造商的惯例。

基本上，MAG可以更多为T1加权或T2（*）加权。缩短重复时间（TR）和增大翻转角（FA；至约15°或更大）会增加T1加权，而延长回波时间（TE）和减小FA（至约5–10°）会导致更主要的T2（*）加权。这种权重差异随后会影响MAG/PHA组合的SWI。如果在采集前给予Gd，则在主要T1w MAG上任何局灶性病变强化或经髓静脉强化可能会减弱重建SWI中与磁化率相关的低信号。另一方面，PHA本质上对GBCA引起的T1缩短不敏感。然而，T2（*）w MAG中的T2病变高信号可能会减弱组合SWI中的PHA信息。这些效应对CVS和PRL检测具有相关性[58]。

磁敏感加权成像的图像分析

根据表3中给出的SWI MRI采集方案指南，我们建议使用当地MR系统上最易获得的SWI序列，并对其进行优化，以同时检测CVS和PRL。在未被证实之前，3D T2*w GRE分段EPI在CVS和PRL检测方面不太可能优于其他SWI，尤其是在SNR和空间分辨率匹配的情况下。然而，优化各自SWI的空间分辨率，特别是层厚，以实现各向同性或接近各向同性的分辨率，确实至关重要——否则，在垂直平面或两个连续层面上检测和确认PRL，尤其是CVS，可能具有挑战性，甚至仅仅由于有限且各向异性的空间分辨率而失败[57]。对于MS随访，我们敦促使用相同的序列规格进行重复诊断成像，以减少变异性并避免误判。CVS和PRL的个体识别和排除标准可见表4和表5，SWI评估的一般建议见表6。请注意，这些是较不严格的基于证据而更多基于惯例的标准。因此，必须批判性地考虑和应用它们。例如，CVS病灶大小排除标准（所有平面上小于3 mm）关键取决于 underlying 空间MRI分辨率、平面重建方式以及直径测量方式。PRL的纳入标准同样如此，该标准要求PRL能够在2D采集的两个连续层面上或3D采集的两个垂直平面上被识别。在此，重建的是0.5 mm还是3 mm层厚至关重要，而两者均得到2024年MAGNIMS-NAIMS-CMSC共识建议的认可[3]。必须承认相应的变异性和局限性。

中央静脉征（CVS）

CVS应使用MAG/PHA组合的SWI重建进行评估，依据基于NAIMS CVS合作共识声明的CVS纳入和排除标准（图2；[42]）。PHA成分具有很强的静脉成像特性，绝不应省略。增加低信号中央静脉与周围MS病灶之间的对比噪声比（CNR）将不可避免地改善CVS的可检测性。因此，MAG的T2*加权有利于CVS敏感性。如果SNR是问题，例如在1.5 T时，减少FA的替代方案是增加TE（和TR，可能连同加速技术以加快采集速度）。然而，目前缺乏对两种T2*加权方法（即MAGNIMS-NAIMS-CMSC建议的减少FA [3] vs. 增加TE和TR）的直接比较。

一般来说，在3 T磁场强度下不需要使用钆基对比剂（GBCAs）。是否尝试通过注射GBCAs（钆基对比剂）来进一步增强磁敏感加权成像（SWI）对中央静脉征（CVS）检测的诊断效用，应在机构层面决定。然而，需注意GBCAs在给药后一段时间会从静脉中洗脱，因此延迟时间较长时其应用可能变得无效。此外，如果幅值图（MAG）具有显著的T1加权特征，静脉内钆蓄积甚至可能损害MAG/PHA联合SWI图中的CVS检测。因此，使用GBCAs时，应确保MAG以T2*加权为主，以避免假阴性结果（并提高T2病灶与CVS之间的对比噪声比（CNR）），同时避免延迟或同时启动SWI采集与GBCA注射。

最小强度投影（MinIPs）旨在用于静脉造影概览。然而，MinIPs通过将预定层块内多个层面的最小强度进行压缩，损害了空间分辨力。因此，MinIPs不应用于CVS检测，以避免假阴性和假阳性检测。如有可能，对于用于诊断和监测多发性硬化（MS）的SWI方案，可禁用自动MinIPs重建。

顺磁性边缘病灶（PRL）

PRL的顺磁性边缘应主要使用PHA重建进行评估，因为MAG/PHA组合SWI的混合对比度在PRL识别中可能具有欺骗性（图3；[58]）。这有三个原因：其一，T2*w MAG的T2病灶高信号会抵消MAG/PHA组合SWI中的PRL低信号——这一效应在近期一篇关于FA=10°时中等MAG权重的出版物中已有充分展示[58]。其二，当MAG以T1w为主时，T1病灶低信号可在MAG/PHA组合SWI上模仿顺磁性沉积物。其三，当MAG具有相当T1权重且应用GBAC以提高CVS可检测性时，MS病灶的钆增强，如周边环形强化，将衰减甚至完全消除MAG/PHA组合SWI中的PRL低信号。因此，生成经过适当预处理（即去卷绕和高通滤波）的高质量PHA重建作为单独输出对于PRL检测至关重要[59]。仅在某些解剖位置（如皮质髓质交界处），PHA上的PRL检测可能受到干扰信号（如来自皮质的信号）影响时，增加MAG的T1权重并在MAG/PHA组合SWI上评估PRL才可能有益。一旦在PHA上检测到顺磁性边缘，必须在T2*w MAG（其天然与PHA配准）或经适当对齐或配准的T2w FLAIR或T2w扫描上确认 underlying T2病灶的存在。这强调适当的神经放射学CVS和PRL识别的诊断过程相当复杂、费力，且需要多个步骤。

根据NAIMS共识定义[50]，PRL的形态学谱系仍不如CVS那样明确。例如，PRL的顺磁性边缘可以在多大程度上中断或分散，结节状或条状（即非环状）顺磁性病灶是否以及应如何考虑，顺磁性边缘可以延伸到外观正常白质中多远，以及它应该多厚或多离散，这些仍存在争议。目前PRL的识别和排除标准见表5。甚至比相应的CVS标准（参见表4）更甚，这些标准将需要进一步完善。

脊髓

脊髓MRI在诊断多发性硬化（MS）及在诊断时进行预后分层方面的高价值已被确凿证实[2, 4]。脊髓病灶是用于证明空间多发性（DIS）的五个关键解剖区域之一。在自起病进展≥12个月的患者中，仅检出≥两个脊髓病灶即可替代一个额外的脑部区域，从而取代DIS标准[2]。脊髓病灶的存在在老年人或具有血管危险因素的人群中尤为重要，对此类患者强烈建议至少发现一个脊髓病灶（连同脑脊液或静脉周围间隙阳性），以减少MS的假阳性诊断。此外，脊髓病灶还预示从放射学孤立综合征（RIS）转化为MS的风险更高且更早[60]。

对于MS诊断，我们强烈推荐在≥1.5 T场强下进行全脊髓对比增强MRI。建议使用多阵列线圈和椎前饱和带。遵循既往推荐，MR方案应包括矢状位T2加权（涡轮/快速）自旋回波（SE）序列（中等长回波时间）与质子密度（PD）（涡轮/快速）SE或T2加权短TI反转恢复（STIR）序列的组合[3, 61]。此外，应进行矢状位钆增强T1加权（涡轮/快速）SE序列（见图1c）。给予钆基对比剂（GBCA）后不得采集T2加权STIR，因为T1缩短效应可能减弱甚至消除T2加权STIR上T2病灶的显著性[62, 63]。因此，若选择T2加权STIR用于矢状位脊髓MRI，则不应在钆增强脑部成像之后进行。可考虑矢状位PD与T2加权STIR联合方案而不使用T2加权（涡轮/快速）自旋回波，但不推荐该方案，因为PD和T2加权STIR易产生伪影，可能导致病灶检出不准确和潜在假阳性。建议至少在矢状位图像上可疑病灶区域以及MS病灶高发区域（如颈髓）加做轴位T2加权（涡轮/快速）SE或T2*（如T2 medic）序列，以进一步提高诊断确定性，特别是用于将MS与相关鉴别诊断如视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）或髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）相区分[64, 65]。全脊髓完整轴位覆盖可提高病灶检出率，若设备条件允许，建议采用[66]。请注意，我们推荐层厚≤3 mm且无间隔（表1），而非2024年MAGNIMS推荐的≤5 mm，以提高病灶检出率，因为脊髓病灶可能相当小。2024年MAGNIMS推荐的最低限度仅覆盖颈髓段可能不够充分，因为10%–20%的临床孤立综合征（CIS）患者的脊髓病灶位于C7水平或以下[67]，且下段脊髓受累在MOGAD中比在MS中更常见[68]，即对鉴别诊断而言检出这些病灶很重要。矢状位T1加权相位敏感反转恢复（PSIR）可作为T2加权STIR（或PD）的替代序列；然而，其优越性，特别是在临床环境中相对于T2加权STIR的优越性，尚未得到充分研究[69, 70]。

替代性3D采集技术，如3D T1w序列，例如磁化准备[2]快速梯度回波采集（MP[2]RAGE）、3D T1w PSIR或3D T2w DIR，正越来越多地用于脊髓成像，并且与传统技术如T2w STIR和T2w（涡轮/快速）SE相比具有高敏感性，尤其是在颈段脊髓中[71–76]。因此，2024年MAGNIMS推荐现将T1w PSIR和MP[2]RAGE纳入补充矢状位序列集（此前为T2w STIR、T2w和PD加权），在MS的诊断检查中应从中选择两个用于脊髓MRI。然而，较长的采集时间以及图像采集和判读所需的临床经验仍然限制其在常规临床实践中的应用。此外，使用这些序列进行胸段图像采集仍然是一个挑战。因此，我们的专家组尚未推荐此类3D序列用于临床常规使用。

诊断算法

2024年McDonald标准的修订将重点转向统一的MS“生物学”定义，以促进更早期诊断。新型影像生物标志物的整合为神经科医师和（神经）放射科医师在选择高效、节约资源的诊断算法方面带来了新挑战。尽管目前临床常规环境中的确定性验证研究有限，但可以预期，根据既往推荐[12]建立的诊断性MR采集方案，特别是表1中定义的核心序列，结合临床病史和CSF分析，足以在绝大多数患者中诊断MS，而无需诸如ON成像[6, 37]、CVS或PRL等高级影像生物标志物；表7总结了当前的DIS和DIT标准。因此，为在诊断效能与高效资源利用之间取得平衡，我们推荐如图4（ON-MRI）、图5（有症状患者）和图6（正式归类为RIS患者的无症状个体）所述的分层诊断方法。总体而言，我们提出以下流程：视神经成像：我们不推荐对每位患者进行ON-MRI，尤其不推荐对那些使用核心MRI方案即可明确建立MS诊断的患者进行ON-MRI。我们推荐对表现为典型或非典型视神经炎的患者（图4）在OCT和VEP不可用、结果为阴性，尤其是病例仍无法定论时进行ON-MRI。ON受累提供了关于潜在鉴别诊断的关键数据，例如NMOSD或MOGAD[36]。

CVS和PRL：我们不推荐将SWI作为每位患者核心采集方案的一部分进行采集。相反，我们提出图5和图6中详述的分层方法，将SWI保留用于识别CVS和/或PRL可能改变诊断结论的患者。

对于出现首次临床事件或进行性起病的症状性患者（图5），2024年McDonald标准允许即使仅累及单个DIS部位也可诊断多发性硬化（MS）[2]。具体而言，五个DIS部位（脑室周围、皮层/近皮层、视神经、幕下或脊髓）中任一部位存在单个病灶的患者，若同时证实PRL或CVS阳性并伴有脑脊液阳性或DIT，即符合诊断条件。这突出了使用新的MRI生物标志物作为DIT或脑脊液阳性的替代指标。PRL阳性：定义为检测到≥1个PRL。

CVS阳性：定义为检测到≥6个CVS阳性病灶（“选择-6规则”），或在白质病灶少于10个的患者中，当超过50%的病灶显示CVS时（“多数规则”）。

然而，需要注意的是，关于最佳CVS阈值及其相应敏感性和特异性的原始数据在不同研究中存在差异[77–79]。在具有≥2个DIS部位的症状性患者中，即使缺乏DIT和脑脊液检查结果，CVS阳性也足以诊断MS。同样，在临床进展持续至少12个月且有两个已证实的脊髓病灶的病例中，即使缺乏DIT和脑脊液阳性检测结果，CVS阳性在诊断上足以诊断MS。

在无症状个体（正式分类为RIS）或表现为非MS特异性症状（如阵发性症状或其他非特异性神经系统症状；图6）且累及≥2个DIS部位的患者中，仅CVS阳性即足以诊断MS。因此，我们确实推荐使用磁敏感加权成像（SWI）来证明DIS阳性但无DIT且脑脊液阴性的RIS患者中存在CVS+病灶。值得注意的是，当前标准仅包括CVS阳性（如上文所定义），而不包括PRL，用于支持和确立RIS患者的MS诊断，尽管事实上在症状性患者中单个PRL即足以将DIS要求放宽至单个部位。此外，CVS和PRL均未被选用于支持DIT，尽管它们的存在可能对确定新发（或甚至可能扩大）病灶的炎性性质特别有用，尤其是在年龄≥50岁的个体中。

对于表现为“警示信号”的患者（如年龄≥50岁、显著的血管危险因素（如高血压、吸烟、糖尿病、高脂血症、已知的大血管疾病）或头痛疾病），强烈推荐附加特征以提高特异性。这些特征包括脊髓病灶、脑脊液阳性或CVS阳性。如果既未检测到脊髓病灶也未检测到脑脊液阳性，则强烈推荐将SWI纳入诊断。

最后，2024年McDonald标准修订版仅适用于MS的诊断。与2021年前版[12]不同，2024年MAGNIMS-CMSC-NAIMS共识建议不涉及疾病监测[3]。对于需要随访影像学以根据这些标准确立诊断的患者，我们推荐间隔4–6个月进行不使用钆基对比剂（GBCA）的脑MRI检查。通常不推荐随访脊髓MRI，因为在此背景下新发无症状脊髓病灶的发生率相当低[80]。

用于监测治疗疗效和预测治疗反应的MR成像

MRI在疾病监测中起着至关重要的作用，特别是在预测和追踪治疗疗效以及检测合并症方面，尤其是在药物警戒的背景下。

标准化脑和脊髓MRI方案

标准化的MR图像采集对于可靠监测MS患者的治疗至关重要，并且应与用于确立MS诊断的方案保持一致（图7）。然而，与用于诊断目的的MR采集不同，用于治疗监测的MR采集可以利用简化的扫描核心方案，该方案结合3D T2w FLAIR（包括多平面重建），并且在临床需要使用钆基对比剂（GBCAs）的情况下，结合增强T1w序列。在具有挑战性的病例中，或当采集的2D T2w FLAIR序列或3D T2w FLAIR序列质量不足时，推荐将轴位T2w（T）SE/（F）SE作为核心监测方案的一部分。值得注意的是，对比剂的使用应被视为疾病监测的可选项而非强制项。用于治疗监测的标准化脑和脊髓MR采集方案在表1中详细介绍。当具备足够的图像采集和解读专业知识时，推荐使用SWI序列，但它不属于核心方案。同样，采集重度T1w序列（如MPRAGE）用于纵向形态测量/体积测量仅推荐用于具有专业知识的中心。其他脉冲序列，如DWI、T2w DIR和T1w PSIR，为可选项，不推荐作为核心方案的一部分。我们进一步不推荐在临床常规随访环境中使用其他先进MRI技术，包括弥散张量成像（DTI）、功能MRI（fMRI）、磁化传递率（MTR）成像、髓鞘水分数（MWF）成像，以及某些解剖区域（如视神经）的成像[32]。

用于评估炎性疾病活动性的MRI指标

脑内对比增强病灶和活动性T2病灶

多发性硬化（MS）中经应用钆基对比剂（GBCAs）检测到的强化病灶（CELs）反映导致血脑屏障破坏的炎症性疾病活动 [81]。数十年来，CELs一直被用于MS患者以显示疾病修饰治疗（DMT）期间的炎症性疾病活动，特别是用于检测亚临床疾病活动，因为CELs比临床复发敏感5–10倍 [23, 82]。然而，CELs可被检测到的时间窗限于中位数2周 [83, 84]。CEL对应的T2高信号病灶在对比强化消退后仍可见 [84]，且每个CEL被认为从一开始就伴有T2高信号。因此，如果有技术上可比且相对近期的MRI（≤ 1年）可用，新发或扩大的T2高信号病灶（ interim活动性T2病灶）更适合作为间歇性或持续性炎症性疾病活动的敏感影像学标志物。通过使用纵向减影技术，基于活动性T2病灶存在检测亚临床疾病活动的敏感性可进一步提高（图7；[85, 86]）。在临床稳定（无临床复发或进展）患者中，不使用GBCA进行常规治疗监测的脑MRI时间间隔不应超过12个月。一般而言，根据近期指南，用于治疗监测的GBCAs应尽可能限制使用。遵循监管机构指令并依照GBCAs用于诊断目的的使用原则，应仅使用单剂量（0.1 mmol/kg体重）的大环类GBCA。在临床怀疑炎症性疾病活动时应考虑使用GBCAs，因为该信息有助于关于激素治疗指征以及DMT启动或升级的临床决策。此外，某些DMT需要检测炎症性疾病活动，这要求识别CELs，尤其是在进展型MS患者中 [87]。

脊髓病灶

多发性硬化（MS）患者中无症状脊髓病灶的患病率及其临床意义长期以来被低估。特别是，在复发型多发性硬化的后期阶段以及进展型多发性硬化患者中，脊髓病灶负荷加速增加，对残疾进展具有相当大的影响[88]。在约10%临床稳定的复发型多发性硬化患者中，无症状脊髓病灶可独立于脑内炎症性疾病活动而出现[89]。关于脊髓病灶扩大的数据大多缺乏。然而，鉴于脊髓MRI采集和判读所涉及的技术和神经影像学挑战，这带来了假阳性和假阴性结果的双重风险，可能导致不正确的治疗决策（例如，治疗升级）。因此，随访期间的脊髓MRI仅推荐在特定临床情况下进行，例如，核实脊髓复发或评估意外的脊髓症状。因此，临床环境中用于常规治疗监测的脊髓MRI应主要由经验丰富的中心使用稳健、高质量的MR采集方案来执行。然而，鉴于多发性硬化中脊髓受累程度不一，对于临床沉默性疾病进展或萎缩，应在诊断后或开始治疗后多长时间间隔检查脊髓，目前仍不清楚。

缓慢扩大病灶（SELs）和顺磁性边缘病灶（PRLs）

在治疗监测的背景下，SELs和PRLs日益受到关注，尤其是在进展型MS病程的患者中，因为这些病变类型反映了与慢性炎症活动相关的组织损伤，而慢性炎症活动与某些临床结局指标（如残疾进展）相关[51, 90, 91]。SELs的判读基于T2w FLAIR或重度T1w图像，这些图像显示病变的空间范围在数周、数月和数年内缓慢进展。SELs的检测依赖于先进的后处理工具，迄今为止这仍是临床实施的主要障碍。PRLs反映的是带有活化小胶质细胞和巨噬细胞边缘的病变，这些细胞含有髓鞘碎片，可能在3–5年的时间内缓慢扩大。PRLs使用铁敏感脉冲序列检测，主要是经处理的SWI相位（PHA）重建。这两种病变类型最可能反映的是组织病理学上的慢性活动-非活动性病变，其非活动中心无再髓鞘化能力，活动边缘则表现为持续的慢性活动性（“闷燃型”）炎性脱髓鞘，且两种类型在某些病变中存在重叠[52]。此类SEL-PRLs，即两者的组合，可能对疾病进展和预后尤为不利。然而，SELs可伴有或不伴有铁环，PRLs也可不发生扩大[92]。此外，在某些病变中，铁环的形态可能发生变化，或铁环可能完全消失。将这类影像学指标用作治疗疗效标志物的兴趣日益增加。然而，包括克拉屈滨和Tolebrutinib在内的首批研究未能令人信服地证明任何与药物相关的对PRLs数量的治疗效果[93]。鉴于缺乏确凿证据表明任何已批准的DMT对PRLs/SELs有显著效果，迄今为止它们尚不被推荐作为临床常规环境中监测治疗疗效的标志物。用于治疗监测的SWI应仅在在该领域具有足够专业能力且能够随时间标准化图像采集的中心使用。

皮质灰质病变

皮质灰质病变对MS诊断和预后的临床相关性已被确凿证实。与脊髓病理类似，皮质灰质病理（包括局灶性病变）在疾病后期累积并加速，尤其是在进展型MS患者中[94]。

然而，皮质病变的可靠检测需要采集专用脉冲序列，如双反转恢复和/或相位敏感反转恢复。即使使用这些技术，敏感性仍然相对较低，且皮质灰质病变的评估者间变异性较高[95, 96]。此外，病变判读不准确的风险（包括假阳性和假阴性结果）相当大。因此，我们目前不推荐将皮质病变MRI用作治疗监测目的的影像学标志物。

脑和脊髓萎缩

在过去的20年里，大量研究集中于理解脑萎缩以及近年来脊髓萎缩在多发性硬化（MS）中的临床意义，并致力于开发可靠的评估方法。这些进展拓宽了临床医生和研究人员可用的选择。然而，尽管有这些改进，在临床实践中可靠地量化脑萎缩以及在某些方面更具挑战性的脊髓萎缩仍然难以实现。造成这一局限的因素有多种，包括个体结果的不确定性、缺乏比较研究和可靠的后处理工作流程，以及众多可能导致高估或低估的混杂因素，如水分状态、生活方式和合并症[97, 98]。

另一个关键问题是缺乏适当的脑（亚）体积和皮质厚度的规范数据库，用于与MS患者进行横断面比较。加之脑（亚）体积和皮质厚度在个体间的巨大变异性，这一空白使萎缩评估的量化和解读变得复杂，并限制了这些方法在临床决策中的适用性[97, 99]。在纵向方面，MS中重要的是患者个体内和个体间萎缩演变的速度。为恰当评估这一点，沿时间线记录的扫描必须配准到一个无偏的中间空间，最好具有逆一致性，以使每个时间点接受相同量的插值和降质。虽然此类方法已存在，但尚未被广泛实施。总之，尽管萎缩测量可能有助于指导治疗决策，但潜在误差必须加以解决，且需要更多研究来证实其准确性和可靠性。因此，我们不推荐在日常临床决策中使用这些方法，但我们推荐由经验丰富的中心采用高度标准化的图像采集、后处理和分析方案来应用它们。

基于人工智能的疾病评估

旨在支持MS影像学放射工作流程的人工智能（AI）工具正日益进入市场[100]。这些工具有望通过减少阅片时间和提高报告准确性来提升效率和质量。两个关键方面的发展尤为迅速：

首先，在白质病灶的自动分割方面已取得重大进展，开源算法的可用性即为明证，这些算法能以专家级准确性分割病灶，包括基于McDonald标准的脑部[101]和脊柱[102]定位。这促使供应商提供商业解决方案。这些方案旨在自动标注病灶、提供客观的病灶负荷指标（数量、体积或两者），并在随访影像中检测新发或增大的病灶。

其次，AI已使脑萎缩成为可行的临床生物标志物。商业流水线现可提供关键结构（如丘脑、皮质灰质）的快速、全自动体积测量，以远高于视觉评估的精度量化神经变性。然而，可靠的纵向体积评估仍然具有挑战性，如上文所述；近期比较提示，生物学变化幅度往往小于真实数据中固有的技术测量噪声，且算法方差在不同AI模型间显著[103]。

关键的是，近期一项meta综述发现，这些工具临床价值的证据有限[104]。因此，尽管可以针对具体解决方案在个体基础上进行探索，但商业AI工具尚不能被推荐用于普遍使用。仍需要大规模比较研究和真实世界研究来验证其效用。

德国多发性硬化磁共振成像（MS-MRI）的计费/报销

在德意志联邦共和国，医疗服务的计费和报销由医师医疗费用表规范。对于私人医疗保险，适用GOÄ（“医师收费条例”）。对于法定医疗保险，统一评估标准（EBM = “统一评估标准”；https://ebm.kbv.de/）发布带有编号项目（GOPs = “计费条例项目”）的清单，该清单与其他因素共同决定最终报销。在此，报销由负责的地区“法定医疗保险医师协会”（KV）分配给持证医师和专科医生，该协会是在“联邦法定医疗保险医师协会”（KBV）主持下运作的法定医疗保险协会。EBM下的报销受财务补偿总量限制，而GOÄ计费没有此类预算限制。在个体医师层面，EBM报销由标准服务量（“标准服务量”，RLV）和资格相关附加服务量（“资格相关附加服务量”，QZV）决定。如果MS-MRI在多发性硬化门诊专科医疗网络（“多发性硬化门诊专科医疗”，ASV-MS）内提供，且该网络可在满足各种法规的特定条件下启动，则这些服务将通过预算外补偿报销（通过在相应GOP后添加字母“A”表示，参见表8）。

符合EBM的脑、视神经（ON）和/或脊髓MRI检查可在单次就诊中实施并计费。相关项目为脑部GOP 34410和颈胸椎GOP 34411。视神经MRI本身没有专门GOP，但GOP 34420（面部/内脏颅MRI）可作为涵盖性编码使用。然而，此时必须进行两个平面的成像。虽然EBM/GOP相关的QBK-RL（参见补充材料）规定仅需记录三个MRI序列即可满足MS和炎性中枢神经系统疾病的要求，但当前有效的EBM MRI前言实际上要求至少采集四个序列（https://www.kbv.de/documents/praxis/abrechnung/ebm/archiv/2024-1-ebm.pdf，第34.4节，第831页）。这并不一致。钆基对比剂（GBCAs）的使用根据与KV的附加合同计费，通常按注射的GBCA每毫升报销。当记录至少两个对比增强MRI序列时，可计费GOP 34452（“附加序列”）。在脑MRI中，用于CVS检测的对比增强磁敏感加权成像（SWI）以及随后的3D T1加权扫描符合GOP 34452的计费条件。如适用，会诊医师补贴可按GOP 24211（适用于6至59岁患者）和24212（适用于60岁及以上患者）计费。另一方面，按GOÄ计费更灵活、限制更少且收益更高。MS-MRI的GOP和GOÄ计费编码列于表8。

关于质量保证和质量控制（QA/QC）的进一步说明，参见补充材料部分。

最好仅在符合经相关专业学会认可的专科指南和建议，并且定期独立确保适当质量的情况下，才对多发性硬化磁共振成像（MS-MRI）进行报销。

值得注意的是，需要调整门诊计费限制，以便根据我们在德国医疗体系中的建议使MS-MRI可报销：对于MS（及其他炎性中枢神经系统疾病）的初步诊断，我们的核心脑部方案包括3D T2w FLAIR、轴位2D T2w和增强3D或轴位2D T1w（表2），该方案无法按照当前EBM/GOP要求计费，也不符合QBK-RL要求。根据当前EBM要求，需要四个平扫序列和一次（或两次）对比增强扫描（“4 + 1或2”申报），而QBK-RL要求至少三个平扫和一次对比增强采集（“3 + 1”申报；参见补充表S1）。目前，德国门诊医疗环境中的（神经）放射科医生被迫普遍扩展我们提出的诊断性核心脑部方案，例如至少增加一个不增强GBCA、以T1w为主的扫描（该序列不属于核心方案，参见表3）以符合QBK-RL要求，并额外增加一个磁敏感加权成像（SWI）（也不属于核心方案，参见表3）以完全符合EBM要求。我们提出的用于MS疾病监测的核心脑部方案（表9）过于简化，无法在当前EBM和QBK-RL规定下计费。类似的考虑也适用于视神经和脊髓MRI，无论是用于MS的诊断还是监测（表2和表9）。显然，要求通过不必要的序列将MRI检查扩展至超出基本要素的规定，相当于不必要地浪费资源，应适当修订以促进成本和时间有效的成像。为此，报销应有效调整以匹配运营费用。

结论与未来展望

2024年McDonald标准的修订及随附的MAGNIMS-CMSC-NAIMS建议进一步加强了MRI在MS诊断中的作用，并使该领域更接近一个更具生物学基础的诊断框架。与此同时，这些进展增加了MRI在临床常规中的技术、判读和组织管理挑战。基于目前可获得的证据，我们认为常规脑部和脊髓MRI，结合临床表现和脑脊液生物标志物进行判读，在绝大多数患者中仍是诊断支柱。因此，我们建议视神经MRI和基于磁敏感性的生物标志物，特别是中央静脉征（CVS）和顺磁性边缘病灶（PRLs），目前应以结构化、适应证驱动的方式实施，而非不加区分地应用于所有患者。这对于保持诊断特异性、降低误诊风险，同时高效利用医疗资源，似乎尤为重要。

我们的建议引出的几个问题需要通过未来的前瞻性研究来解决。首先，CVS和PRLs在既有指标（包括病灶分布、脑脊液寡克隆带和游离kappa轻链）背景下的真实增量诊断价值，需要在真实世界临床实践中跨扫描仪厂商、场强和阅片者专业水平进行验证。这在病灶负荷低、放射学孤立综合征以及诊断具有挑战性的患者群体中尤为重要，因为这些生物标志物在这些患者中可能最为有用，但假阳性解读也可能带来最大的临床后果。目前，鉴于这些生物标志物依赖于技术参数、空间分辨率、场强、重建方法、病灶选择和阅片者经验，不能统一推荐对所有患者常规采集和解读SWI或相关的磁敏感敏感序列。因此，磁敏感成像协议的协调统一、CVS和PRLs的标准化定义和阈值，以及图像解读的结构化培训应被视为主要优先事项。未来的多中心研究将必须确定这些技术在哪些临床场景中能有意义地提高诊断准确性、如何将其与现有诊断标准整合，以及在日常实践中可靠使用所需的最低技术和解读标准是什么。

其次，未来研究应阐明慢性活动性病灶的先进MRI标志物是否能在临床常规环境中为治疗决策提供信息。PRLs和SELs是冒烟性炎症和慢性活动性病灶病理的生物学上合理的标志物，并已与组织破坏和残疾进展相关联。然而，目前尚未解决的是，它们的存在、数量、持续性或演变是否应影响治疗的启动、升级或降级，或者它们是否能作为当前或新兴治疗反应的可靠标志物。对于皮质灰质病灶、脑和脊髓萎缩以及其他定量MRI指标，仍存在类似的不确定性，这些指标虽有前景，但尚未充分标准化或验证用于常规治疗监测和个体化决策。

最后，MRI在多发性硬化中的未来作用不仅取决于生物学相关性，还取决于常规诊疗中的可行性、可重复性和成本效益。因此，需要开展侧重于评分者间信度、自动病灶检测和AI辅助图像分析的验证研究。高度标准化对于下一阶段在临床常规中实施这些技术至关重要，有助于促进预后分层和治疗决策的个体化策略。在这些数据可用之前，我们认为标准化的分层MRI策略是平衡早期诊断与诊断安全性和合理资源利用的最适当方法。

补充信息

ESM1：补充材料1