2026年日本超声心动图学会癌症治疗相关心功能障碍超声心动图实践指南更新

与癌症治疗相关的心肌功能障碍：概述

修订背景

2019年，日本超声心动图学会制定了《癌症治疗相关心功能障碍超声心动图实用指南》（第2版，2020年[1]，以下简称“指南”）。此后，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲血液学协会（EHA）、欧洲放射肿瘤学会（ESTRO）及国际心脏肿瘤学会（IC-OS）合作于2022年发布了心脏肿瘤学指南[2]，日本心血管肿瘤学会与日本肿瘤内科学会于2023年联合发布了相关指南[3]。此外，包括免疫检查点抑制剂（ICI）在内的癌症药物治疗新方案相继问世，导致临床医生遇到心肌炎等新病理状态的情况迅速增加。在此背景下，超声心动图仍然是检测心肌疾病的关键工具，发挥着守门人的作用，这促使我们修订本指南。需注意，根据日本心脏肿瘤学指南[3]中“癌症治疗相关心功能障碍（CTRCD）”这一术语，本指南的标题已更改为《癌症治疗相关心功能障碍超声心动图实用指南》。

癌症治疗相关心功能障碍的术语定义

在超声心动图领域，CTRCD这一术语的使用由来已久，反映了历史上的重要里程碑，包括支持使用整体纵向应变（GLS）对接受蒽环类药物和抗HER2抗体药物治疗（接受乳腺癌、恶性淋巴瘤、某些白血病、肉瘤等药物治疗的患者）的成人药物性心肌病患者进行CTRCD早期诊断的证据的建立。另一方面，在临床实践中，同一术语可能被用于涵盖与非药物治疗相关的心血管疾病。然而，为避免术语混淆，本指南将放疗诱发的心血管疾病作为放射性心脏病（RIHD）处理，将免疫检查点抑制剂（ICI）相关心肌炎作为ICI相关心肌炎处理，后者是免疫相关不良事件（irAE）的一种表现。这些疾病在病理学上与CTRCD不同，且涉及独特的管理和治疗策略，应加以区分处理。然而，在实际中，我们有时会遇到难以准确确定CTRCD致病药物的情况。基于ESC心脏肿瘤学指南及其他来源，表1列出了除CTRCD和ICI诱发心肌炎外，还可能并发血管疾病（静脉血栓、动脉血栓等）、高血压和心律失常的癌症治疗方法。

CTRCD的诊断标准及严重程度分级

ESC指南提出了CTRCD新的严重程度分类（表2）[2]。由于严重程度分级直接指导继续或更换癌症治疗以及CTRCD治疗（例如未来是否可以停用心保护药物）的决策，指南强调在诊断CTRCD的同时明确疾病严重程度的重要性。特别是无症状CTRCD的严重程度主要由超声心动图确定，因为其分级基于左心室射血分数（LVEF）和整体纵向应变（GLS）。需要注意的是，不良事件通用术语标准（CTCAE）用于肿瘤学中不良事件的评估[4]。CTCAE所评估的“不良事件”是指患者经历的任何非预期体征，与“不良反应”不同，因为其在因果关系上不一定与治疗或操作相关。严重程度按1至5级确定如下：1级代表轻度不良事件（无症状或轻度症状、轻微实验室检查异常），不需要治疗干预，通常允许继续癌症治疗。2级代表中度不良事件（有症状但仅限于除自理外的日常生活活动中与年龄相符的限制），需要最小限度/局部/无创治疗。癌症治疗可能被推迟或中断。3级代表严重或医学上显著但并非立即危及生命的不良事件，需要住院或延长现有住院时间。正在进行的癌症治疗被中断或终止（包括方案更换）。4级为危及生命的不良事件，需要紧急治疗。癌症治疗终止。5级为因不良事件导致死亡。需要注意的是，CTCAE第6.0版更新了心脏疾病-左心室功能障碍部分，制定了以下标准：1级：左心室射血分数（LVEF）≥ 50%且满足以下至少一项要求：1）GLS较基线新发下降超过15%，2）心脏生物标志物新发升高。2级：LVEF为40–49%且满足以下至少一项要求：1）LVEF下降≥ 10%，2）GLS较基线新发下降超过15%，3）心脏生物标志物新发升高。3级：LVEF新发降至40%以下。4级和5级未定义。

CTRCD的发生率和预后及早期诊断的意义

当采用涉及蒽环类药物与曲妥珠单抗同时给药的治疗方案时（1995–1997年），左心室功能障碍和心力衰竭的发生率极高，分别为27%和16%[5]；建议避免使用该方案。一项于1997年至2019年间开展的随机对照试验（RCT）荟萃分析，旨在评估心脏保护药物对蒽环类药物的影响，结果显示左心室射血分数（LVEF）从基线至6个月平均下降5.4%（3.5–7.3%）；蒽环类药物的多柔比星等效剂量为385 mg/m2。[6] 该荟萃分析除乳腺癌患者外，还包括血液系统肿瘤患者的研究。蒽环类药物自20世纪60年代开始使用，20世纪70年代报告了大量心脏毒性病例。因此，近年来的治疗方案将心脏毒性纳入考量，这似乎反映了上述研究结果。据称，蒽环类药物所致的癌症治疗相关心功能障碍（CTRCD）在90%的接受者中于治疗完成后一年内发生[7]。此外，研究表明，对CTRCD病例的心力衰竭治疗进行早期干预可提高心功能恢复的可能性[8]。因此，CTRCD的早期诊断和治疗干预十分重要。

CTRCD的风险分层与管理

欧洲心脏病学会（ESC）指南提出了CTRCD的风险因素评估方法[2]。暴露于心脏毒性物质等同于心力衰竭风险（心力衰竭A期）[9]；每种治疗方案均规定了推荐的超声心动图随访频率。正如ESC指南所强调的，CTRCD发病后再处理为时已晚；应重视癌症治疗开始时（或之前）的基线评估、癌症治疗期间的管理（监测）以及癌症治疗完成后的生存期照护。尽管并非所有病例都 necessarily 需要管理，但有必要考虑合理的多学科方法，根据各机构的具体情况对接受心脏毒性癌症治疗的高风险患者进行干预。

CTRCD的诊断

超声心动图

超声心动图是一种无创检查，不涉及辐射暴露，可重复进行，在一般临床实践中广泛应用。该方法可测量LVEF，而LVEF用于CTRCD的诊断标准。因此，它是在使用潜在心脏毒性药物或放疗进行癌症治疗前评估心功能、以及在癌症治疗期间和之后监测心功能时最常用的影像学技术[10, 11]。此外，该方法不仅用于评估左右心室大小和心脏功能（收缩和舒张），还常用于诊断器质性心血管疾病，如缺血性心脏病、瓣膜性心脏病、大血管疾病、肺动脉高压（PH）和心包疾病，以及心脏肿瘤（原发性和转移性），并评估其严重程度[12]。因此，超声心动图不仅对诊断CTRCD广泛有用，而且对心脏肿瘤学实践中心脏疾病的诊断也广泛有用。

左心室收缩功能

LVEF

这包含在CTRCD的心功能障碍定义中，需要准确且可重复的定量评估。

测量方法

推荐使用圆盘法，即在心尖四腔心和两腔心切面中，于收缩末期和舒张末期描记左心室心内膜边界以计算左心室射血分数（LVEF）。然而，圆盘法在测量LVEF时存在一些问题：其可重复性并不总是很高。在临床实践中解决这些问题的策略在“接受抗癌药物治疗患者的超声心动图检查方案”一节中讨论。美国超声心动图学会（ASE）和欧洲心血管影像协会（EACVI）联合推荐使用三维（3D）超声心动图测量LVEF [13]。超声诊断设备和自动测量技术的进步使得利用3D超声心动图获得比圆盘法更准确、可重复性更高的左心室容积测量成为可能，前提是获取良好的图像数据 [14]。然而，只有少数机构常规开展3D超声心动图检查，且图像质量问题限制了适用病例的数量 [15]，此外，与圆盘法不同 [16]，使用3D超声心动图的LVEF正常值尚无用于癌症治疗相关心功能障碍（CTRCD）的既定截断值。鉴于上述及其他原因，目前不推荐在CTRCD的常规临床实践中使用。虽然典型CTRCD表现为弥漫性左心室壁运动异常，但抗癌药物治疗增加缺血性心脏病的发生风险 [17]，因此有时可导致左心室局部室壁运动异常。由于左心室壁运动不一定均匀减低，且需要准确的LVEF定量评估，加之其他原因，目测评估（“ eyeball”估测EF）和M型超声Teichholz法被认为不够充分。

参考值

在2005年发表的ASE腔室定量指南中，左心室射血分数（LVEF）正常值的下限为55%[18]。因此，癌症治疗相关心功能障碍（CTRCD）的诊断标准将LVEF设定为55%。考虑到更新的研究结果，2015年发布的最新版指南将LVEF正常值下限设定为53%[16]。在ESC立场文件中，CTRCD被定义为“LVEF较基线下降超过10个百分点至低于正常值下限的状态”[19, 20]，即“LVEF较基线下降超过10个百分点至低于53%的状态”。然而，考虑到LVEF可能存在的测量误差以及LVEF正常值的变异性，本指导文件将CTRCD定义为“LVEF较基线下降超过10个百分点至<50%的状态”。因此，“LVEF 57%→46%”符合标准，而“LVEF 57%→49%”和“LVEF 65%→54%”不符合。日本肿瘤心脏病学会编写的《肿瘤心脏病学实践手册》[21]和日本医学肿瘤学会的《肿瘤心脏病学指南》[3]将LVEF下限规定为50%；目前，在癌症治疗过程中LVEF值降至50%以下时通常即诊断为CTRCD。由于这一参考值可能会随着高级研究证据的积累而改变，因此有必要对其进行更新。此外，由于该状态无法用单一数值明确界定，在临床实践中采取灵活措施非常重要，例如当LVEF呈下降趋势时缩短随访时间。

整体纵向应变（GLS）

圆盘法测量LVEF的误差约为10%[13, 22]，这与CTRCD诊断标准中使用的较基线下降10%相当，因此构成重大问题。由于可重复性问题，LVEF值的轻微变化不一定代表真实变化；近年来，使用斑点追踪法测量的GLS应用日益增多[23]。作为一种高度可重复的指标，GLS能够比LVEF更敏感地检测心肌病变，不仅在欧洲和美国的心血管指南[13, 19]中被推荐，在美国临床肿瘤学会的指南中也被推荐。因此，日本医学肿瘤学会的《肿瘤心脏病学指南》[3]弱推荐在癌症药物治疗期间定期超声心动图检查中测量GLS。请注意，在本指导文件中，GLS以绝对值显示。对于无法使用斑点追踪法测量GLS的机构，建议采用M型超声计算二尖瓣环收缩期位移（MAPSE）——与GLS一样是左心室纵向心肌收缩力的指标——或采用组织多普勒成像计算的二尖瓣环收缩期运动速度（S’）进行评估[13]。然而，MAPSE和S’均缺乏用于检测癌症药物治疗所致心脏毒性的截断值（与GLS不同）；因此，其解读仅限于：仅当较前次及基线值显著降低时才怀疑潜在左心室心肌病变。

测量方法

GLS是通过二维斑点追踪方法，从三个心尖视图（长轴、两腔和四腔横截面视图）在心动周期内的视频数据中分析得出的，可使用设备内置软件或专用分析计算机进行。在常用软件中，GLS是通过对心尖入路标准三个横截面视图创建的全局应变曲线的峰值取平均值获得的。尽管GLS有时以负值输出，但在本指南中所有值均以绝对值（正值）（加值）表示。由于应变测量涉及不同系统（厂商）之间ROI设置（心内膜侧、全层厚度等）和追踪方法的差异，强烈建议使用相同的设备和软件进行临床随访。

参考值

日本人群的正常GLS值由Takigiku等人报道[24]。表3总结了使用癌症治疗开始前测量的GLS评估事件预测的研究[25–33]。这些研究采用了15–19%的GLS截断值。由于18%常被用作正常GLS的下限，低于16%的值被认为表示高风险，16–18%被认为代表临界值。在给予抗癌药物后GLS较基线下降≥15%的情况下（例如，25%→21%，相对下降16%符合标准；25%→22%，相对下降12%不符合标准），即使未观察到LVEF的显著下降，也应判定癌症药物治疗引起的心脏毒性（任何潜在的左心室心肌障碍）已经开始[13, 19]。另一方面，如果癌症药物治疗后GLS的相对下降小于8%，则应判定不存在癌症药物治疗引起的心脏毒性（无潜在左心室心肌障碍）[13]。

左心室舒张功能

证明左心室舒张功能指标在诊断CTRCD、随访患者和预测预后方面有用性的数据有限。然而，应按照现有指南[34]作为常规检查的一部分，系统评估左心室舒张功能并随后评估左心室充盈压。由于癌症药物治疗相关的补液和不良反应（呕吐、腹泻等）会使负荷条件波动，使用E/e’估算左心室充盈压时需谨慎。左心室充盈压升高提示心力衰竭；因此，如果观察到此类发现，即使没有明显症状，也建议咨询心脏科医生。

右心室功能和肺动脉压

关于右心室功能评估在临床实践中对癌症治疗相关心功能不全（CTRCD）的实用性，目前仅有有限的数据。当使用具有肺动脉高压风险的治疗药物时，如酪氨酸激酶抑制剂（包括达沙替尼），或当怀疑癌症相关血栓形成时，评估右心室收缩功能很重要。超声心动图也有助于诊断一种以急性肺动脉高压为特征的癌症相关疾病，即肺肿瘤血栓性微血管病（PTTM）。如果超声心动图显示右心室扩大或右心室收缩功能减低，或提示肺动脉高压，建议咨询心内科医生。

其他影像学手段

核心脏医学（心肌显像）

左心室射血分数（LVEF）可通过多门电路心电图门控心血池显像测量，该方法将99m锝吸附于红细胞上，用伽马相机与心电图同步成像，并测量心腔内的放射性活度。该方法可用于化疗期间的心功能监测[35]，在美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）指南中被列为1A类推荐[36]。有报告认为该方法有助于心脏毒性的早期发现[37]。虽然它具有高可重复性，且在超声心动图无法评估LVEF时有用，但其缺点在于辐射暴露和高医疗费用。

心脏磁共振成像

心脏磁共振成像目前被认为是测量左心室容积和LVEF的金标准，可提供最准确的左心室容积测量[38]。此外，心脏磁共振成像还可评估超声心动图无法评估的心肌特性。有报告称，在接受曲妥珠单抗治疗的乳腺癌患者中观察到左心室侧壁延迟钆增强[39]，且部分接受蒽环类药物治疗的癌症幸存者存在潜伏性心肌病变，表现为T1 mapping高信号[40]。心脏磁共振成像是一种安全性高、无辐射暴露且准确性和可重复性极佳的影像学方法，不仅用于诊断CTRCD，还用于诊断癌症对心脏的侵犯和转移。然而，由于检查时间长和医疗费用较高，仅在有限机构中可开展。因此，当超声心动图难以评估LVEF时应考虑使用。

接受抗癌药物治疗患者的超声心动图检查方案

抗癌药物治疗前的超声心动图检查

癌症治疗前超声心动图检查的目的是评估心血管风险、预测潜在的心血管并发症，并获取基线数据以便在治疗期间早期发现心血管并发症；几乎所有患者在开始具有潜在心脏毒性的癌症治疗前均应进行此项检查。普通超声心动图测量的所有参数都是必不可少的。尤其是测量左心室射血分数至关重要，因为它被纳入与癌症治疗相关的心肌疾病的定义中。ESC指南推荐使用三维超声心动图测量LVEF [2]。此外，GLS被推荐作为左心室心肌疾病更敏感的指标 [2, 3]；在可获得时它也是一项必不可少的参数。图1显示了接受癌症药物治疗患者的超声心动图检查方案。尽管该方案假定为无症状病例，但如果存在或不能排除心力衰竭症状，或根据生物标志物（BNP/NT-proBNP、肌钙蛋白）及其他数据怀疑心力衰竭，建议酌情增加超声心动图检查。表3显示了代表性抗癌药物的随访持续时间。风险分层应参考HFA–IC-OS风险评分 [41] 及其他信息进行。

癌症药物治疗期间的超声心动图检查

随访频率

在使用蒽环类抗癌药物治疗期间，应根据风险定期进行超声心动图检查，如表3所示。此外，由于蒽环类抗癌药物引起的心肌功能障碍具有剂量依赖性，即使在中低风险病例中，当多柔比星等效剂量总计超过250 mg/m2时也应进行超声心动图检查，并随着剂量增加进行随访超声心动图检查[2, 19]。此外，鉴于目前心脏科医生在获取抗癌药物剂量信息方面存在一定困难，随访频率应根据各机构的具体情况确定，目标约为每三个月一次。最重要的是确保必要的随访不被遗漏。另一方面，与蒽环类抗癌药物相比，抗HER2抗体药物曲妥珠单抗引起的心肌疾病通常缺乏剂量依赖性。如合理使用指南所述，治疗期间最好每三个月进行一次随访[42]。合理使用指南中关于此类随访的陈述也适用于新药。然而，合理使用指南中许多关于超声心动图检查频率的建议仅是从各种药物研究设计中的超声心动图检查方案中直接沿用的，因此缺乏证据。因此，按照合理使用指南中所示的所有频率进行随访超声心动图检查并不可行。在临床实践中，应在临床必要时适当考虑超声心动图评估，例如出现临床症状时，以及胸部X线或胸部CT扫描显示心影较治疗前增大时。如果首次符合上述CTRCD标准，肿瘤科医生和心脏科医生将讨论使用心脏保护药物和继续抗癌药物的可接受性。在这种情况下，至少在第一个疗程中，应在2-3周内重复超声心动图检查。此后，心脏科医生与肿瘤科医生应讨论开始心脏保护治疗和继续抗癌治疗的适当性。

检查项目

治疗期间进行检查的目的是早期发现CTRCD，并通过使用心脏保护药物和调整方案使患者尽可能完成癌症治疗。虽然抗癌药物治疗期间的随访超声心动图检查按照上一节所述的频率进行，但由于人员和资源及其他方面的限制，难以为所有患者提供全面的随访。因此，必要项目限于CTRCD定义中包含的左心室收缩功能评估以及有助于早期发现心力衰竭的生物标志物（BNP/NT-proBNP、肌钙蛋白）[2, 43-45]。对于任何指标，将其当前值与之前值和基线值进行比较都很重要。特别是GLS，据报道有助于CTRCD的早期发现；近期报告的结论是，可根据癌症药物治疗前获得的数值进行风险分层（表4）。

癌症药物治疗结束后的超声心动图（表3）

随访频率和持续时间

据报道，在儿童和成人中，使用抗癌药物均存在终生发生心肌疾病的风险[2]。尤其是接受蒽环类抗癌药物治疗的患者，其发生心肌功能障碍的可能性高于接受其他药物治疗者，因此需要定期使用超声心动图和生物标志物进行随访。据报道，蒽环类抗癌药物所致心肌疾病98%的病例发生在治疗后一年内，平均发病时间为3.5个月[7]；治疗最初六个月内需要特别严格的随访。目前尚无证据确定结束随访的时机。对于因抗癌药物治疗期间或之后心功能下降而使用了任何心脏保护药物或重新考虑抗癌药物方案的患者，建议终生随访（目标频率：每年一次，频率根据心功能和临床症状确定）。对于治疗期间或治疗后6个月检查未发现心功能异常的患者，若使用任何蒽环类抗癌药物，应随访至治疗结束后1年，若无异常则结束随访。对于未接受蒽环类抗癌药物的患者，若治疗后检查未发现异常，则结束随访。然而，对于预后有限的晚期癌症患者，常规超声心动图随访可能并不合适；因此，应根据癌症进展阶段和预后对其治疗进行个体化处理。

检查项目

治疗后随访检查中，与治疗前一样，应评估所有标准超声心动图参数。GLS测量同样如此。

癌症治疗相关的其他并发症——超声心动图评估与管理

概述

随着近年来癌症免疫治疗的进展，免疫检查点抑制剂（ICIs）已成为多种癌症的治疗选择。ICIs在激活抗肿瘤免疫的同时，多器官免疫激活所致的免疫相关不良事件引起了广泛关注，其中心脏毒性作为一种可能致命的并发症尤为突出。ICIs相关心脏毒性涉及广泛的病理状况，包括心肌炎、心包炎、Takotsubo综合征、非炎症性心力衰竭和PH。与单药治疗相比，联合使用多种ICIs时心肌炎的发生率增加。尽管ICI相关心肌炎罕见，发生率仅为0.5–1.2%，但相关死亡率高达25–50%；早期诊断和治疗干预至关重要。其发生呈剂量非依赖性，从首次ICI给药到发病的时间通常不超过3个月。相关症状包括胸痛、呼吸困难、心悸和晕厥，这些症状可非特异性出现，因此需要仔细监测[46]。

ICI相关心肌炎的超声心动图表现

超声心动图检查无对ICI相关心肌炎具有特异性的发现。一般而言，急性心肌炎的特征表现为与心肌炎症部位相对应的室壁增厚和室壁运动减低、心腔内径缩小以及心包积液。当心肌炎症广泛分布时，左心室室壁运动呈弥漫性减低。当炎症局限时，室壁运动异常呈局部性。即使初始左心室室壁运动异常不明显，病情也可能迅速恶化；因此，需要进行连续随访。评估右心室功能也很重要。部分心肌炎病例以右心室受累为主；推荐对右心室面积变化分数（FAC）和三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）进行定量评估[47]。

ICI相关心肌炎的诊断标准

要建立ICI相关心肌炎的临床诊断，除血肌钙蛋白水平显著升高外，还必须至少满足一项主要标准或两项次要标准[2]（表5和表6）。在心肌炎诊断中，越来越多地推荐使用具有高心肌特异性的高敏肌钙蛋白I（hs-TnI）来测定肌钙蛋白水平；其与GLS变化的联合有望促进该疾病的早期诊断。ICI治疗后GLS的早期降低与hs-TnI升高显著相关，并被建议作为早期心肌损伤的指标[48]。

超声心动图与其他模态的综合评估

超声心动图具有极佳的便利性且无创，但其诊断特异性仍然有限。尽管心脏MRI通过T1/T2 mapping和延迟钆增强对心肌炎的诊断效果极佳，但在轻症病例中可能为阴性。此外，将FDG PET/CT检查与常规影像技术相结合，不仅可能评估心肌炎的活动性和范围，还可能有助于评估治疗反应。新型核医学技术，如68 Ga-DOTATOC PET/CT，也在开发中；推荐将其与FDG PET/CT检查相结合进行多模态评估。

ICI相关心肌炎的治疗

治疗应首先停用ICI并开始大剂量静脉糖皮质激素治疗，随后过渡为口服泼尼松龙。应在监测症状、肌钙蛋白水平、心功能和心律失常恢复情况的同时，适当逐渐减量。尽管已探索了多种免疫抑制方案作为激素难治性或暴发性心肌炎的二线治疗，但支持性证据仍然有限。

癌症治疗相关的其他并发症——超声心动图评估与管理

PH

肺动脉高压（PH）最常见的类型是第2组PH（左心疾病所致PH）；[49]然而，在心脏肿瘤学中常遇到多种病因。例如肺血栓栓塞症（PTE）、抗癌药物治疗所致PH、肺肿瘤血栓性微血管病（PTTM）以及慢性骨髓增殖性疾病（如慢性髓性白血病）所致PH[50]。后两者在此不予讨论，因为它们属于直接由癌症所致的PH类型（第5组）[51]。需要注意的是，肺血管肉瘤（归类于第4类）、淋巴管肌瘤病（LAM）（第5类）和血管内大B细胞淋巴瘤也是可导致PH的罕见疾病。虽然PTE可作为癌症相关血栓形成（CAT）中癌症高凝状态所致的并发症出现，但它也是抗癌药物治疗中的一种已知不良反应，代表性药物包括顺铂、血管生成抑制剂（如贝伐珠单抗）和免疫检查点抑制剂（ICIs）。含这些药物的方案可导致静脉血栓形成作为并发症；当肺动脉高压所致右心室负荷过重和功能障碍严重时，应考虑修改治疗方案。与抗癌药物治疗相关的PH被归类为第1组肺动脉高压，具体为药物性肺动脉高压（DPAH）[51]（表7）。与癌症治疗相关心功能障碍（CTRCD）一样，PH有时可由多种原因引起。如果在超声心动图检查中基于三尖瓣反流峰值血流速度发现PH，应彻底排查潜在病因，必要时在不干扰癌症治疗的前提下考虑进一步广泛检查。

Takotsubo综合征

癌症患者可能因预后告知相关的心理应激而并发Takotsubo综合征。[52] Takotsubo综合征也有与抗癌药物治疗相关的报道，报道的药物包括5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、贝伐珠单抗、考布他汀（日本尚未临床可用）、利妥昔单抗、酪氨酸激酶抑制剂、ICIs和奥希替尼[53]。

放射治疗后的心血管疾病

概述

胸部放射治疗（包括左胸和纵隔）用于恶性淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、食管癌及其他恶性肿瘤。过去认为放射治疗对心脏和血管系统影响很小。随着癌症治疗的进步，长期生存者数量不断增加，现已明确心血管疾病可作为迟发性并发症发生，这一问题引起了关注。根据放射治疗照射范围的不同，可发生心包炎、心肌病、瓣膜病和冠状动脉疾病，据报道这些疾病在治疗后5～10年内发生于10%～30%的患者中。其中一些在数十年后发生，作为不良预后因素需要更长期的随访[54]。放射性心脏病（RIHD）发病的危险因素包括年轻年龄、高辐射剂量和蒽环类药物的使用（表8）[55]，需要特别关注这些危险因素。

具体情况

心包疾病

尽管急性心包炎是放射治疗的早期并发症，但由于放射剂量和照射范围的减少，其发生率一直在下降[56]。慢性心包炎可在放射治疗后数周至数年发生，以心包纤维性增厚、粘连和慢性心包积液为特征，并可能继发缩窄性心包炎。缩窄性心包炎的发生率约为4%–20%，其发病率随放射剂量增高而增加[55]。

心肌疾病

心肌细胞本身对放射具有抵抗性，因为其不进行细胞分裂，但会发生血管内皮损伤。因此，心肌疾病是由于微血管损伤所致缺血而发展而来。随着心肌间质纤维化进展，心肌顺应性下降，主要导致舒张功能受损，尽管收缩功能也可能受到影响[57]。心脏传导系统也可发生紊乱。据报道发生率约为10%[57]，一项关于霍奇金淋巴瘤放射治疗后心肌疾病的研究显示，即使未同时使用蒽环类药物，25年心力衰竭累积发生率也呈剂量依赖性增加，从0–15 Gy的4.4%升至16–20 Gy的6.2%以及≥ 21 Gy的13.3%[58]。

瓣膜疾病

放射治疗可导致瓣叶及瓣周组织增厚、纤维化、缩短和钙化。由于该情况在左心比右心更常见，压力负荷被认为参与其发生。这与风湿性改变不同之处在于瓣叶尖端和交界处退变较少，且钙化延伸至升主动脉和瓣环。主动脉-二尖瓣纤维连续区的增厚和钙化是放射治疗史的特征，其程度与预后相关[59]。由于瓣膜缩短，反流比狭窄更常见。据报道，放射治疗后10年、15年和20年临床显著瓣膜性心脏病的发生率分别约为1%、5%和6%。具体而言，放射治疗后20年的发生率约为：轻度主动脉反流45%、中重度主动脉反流15%、主动脉狭窄16%、轻度二尖瓣反流48%、轻度肺动脉反流12%[55]。在考虑对严重瓣膜性心脏病进行手术时，开放心脏手术相关风险较高，如纵隔粘连、肺纤维化和升主动脉钙化；对于主动脉狭窄病例，也可考虑经导管主动脉瓣置换术[54, 60]。

冠状动脉疾病

由放疗导致的冠状动脉疾病源于内皮功能障碍所促进的动脉硬化。该病症通常在治疗后15–20年变得明显，且年轻人比老年人更易发生[61]。一项关于霍奇金淋巴瘤放疗后冠状动脉疾病的研究报道，10%的患者在治疗后20年存在冠状动脉病变[62]。冠状动脉危险因素数量增加会提高疾病进展的可能性；例如，在接受左乳放疗的左侧乳腺癌中，病变常发现于左主干冠状动脉或其近端区域[55]。开胸手术风险高，且据报道导管治疗与典型动脉硬化性病变相比再狭窄发生率更高，因此需要谨慎判断治疗适应证。

放疗后的随访

放疗前或放疗期间并非总是需要常规超声心动图检查。然而，如上所述，治疗后放射性心脏疾病常在数年甚至10年以上才表现出来；应重视定期健康体检和危险因素评估（图2）。尽管近年来心脏受到的辐射在减少，但根据风险水平，仍需定期进行超声心动图长期随访[2, 63]。

临床实践中超声心动图测量的实际考虑

肿瘤心脏病学的进展与超声心动图的作用

迄今为止，超声心动图左心室射血分数（LVEF）和整体纵向应变（GLS）已被确立为监测癌症治疗相关心功能障碍（CTRCD）的重要指标。这些指标的变化是影响癌症患者治疗策略的重要因素。为确保癌症患者接受安全且适当的治疗，进行超声心动图检查者必须努力确保测量准确性。2019年发表的《日本超声心动图学会：癌症药物治疗相关心脏疾病超声心动图实践指南》[1]描述了临床环境中超声心动图实践的注意事项和准确性标准。然而，此后新的癌症药物治疗，尤其是免疫检查点抑制剂（ICI），在临床实践中广泛使用，使人们对相关心脏毒性的病理学及其评估方法有了更深入的理解。此外，包括人工智能（AI）在内的技术创新正在显著提高超声心动图测量的准确性和效率。此外，国际学术学会提出了新的建议，包括2022年发布的ESC指南[2]。以下部分回顾2019年指南的建议，并描述在临床实践中进一步提高超声心动图准确性、可重复性和实用性的方法，同时提及近期发现。

CTRCD监测指标的重要性及准确性控制

虽然超声心动图测量的LVEF和GLS已被确立为监测CTRCD的重要指标，但需要注意其可重复性（测量变异性）。近期研究报道，LVEF的观察者内和观察者间变异性约为5–10%[64, 65]，GLS测量的变异性约为5%[66]。由于GLS在CTRCD早期检测方面比LVEF更有用且具有更优的可重复性，ESC及其他国际指南推荐测量GLS以用于心肌疾病的早期检测。然而应当注意，许多关于其可重复性的报告来自在超声心动图方面具有充分经验和技能的机构；但在一般临床环境中，如社区医院或诊所，可能无法达到同等水平的可重复性。应特别注意LVEF 10%的误差可影响CTRCD的诊断标准。在临床实践中，有必要综合考虑GLS变化，并牢记小的LVEF变化（例如< 10%）可能落在测量误差范围内。

超声检查室中用于超声心动图准确性控制的维护与教育（表9）

首先，为确保超声诊断设备在测量时功能正常，超声心动图实验室和设备必须按照指南进行维护和检查[1]。为确保超声心动图测量的准确性，建议机构至少每年一次检查LVEF和GLS测量的检查者内和检查者间误差，以力求实现准确性控制。此外，人员教育对于确保超声心动图测量的准确性至关重要。经验较少的检查者应由经验丰富的人员（如学会认证的超声心动图专家和技术人员）进行培训，以确保检查者能够以与认证人员同等水平的准确性进行测量。理想情况下，超声心动图的静态图像和视频应存储在图像服务器中，以备任何需求时参考，并应配备设备以便及时重新测量。

超声心动图测量中的实际考虑（表9）

最小化超声心动图指标的测量误差对于确定适当的治疗策略不可或缺。为提供准确的测量，进行检查时必须考虑以下要点：

核查既往测量值和基线测量值

对于有超声心动图检查史的患者，应在检查前核查其既往和基线测量值及图像。为此，务必记录基线视频。如果具有充分超声心动图经验的人员判断既往测量与图像相比不适当，则应进行重新测量并联系主治医师。

由同一检查者进行测量

如有可能，应由同一检查者对同一患者进行连续检查。然而，如果由于机构人员配置限制而难以做到，则不适用。

使用相同设备进行测量

尤其是GLS测量，可能在不同厂商之间也存在差异[67]。由ASE和EACVI领导的工作组所做的标准化工作改善了不同厂商之间分析结果的可变性[68]；然而，对于同一患者的测量，应尽可能使用同一制造商的超声诊断设备。不过，如果因设施资源有限而难以做到，则不适用此要求。

核实测量值的有效性

超声心动图测量应由经验丰富的检查者核对，以确保其与视觉评估一致。只要有可能，除检查者外，测量有效性还应由超声心动图专家或认证超声技师确认。对于有超声心动图检查史的病例，应检查超声心动图测量的变化是否与图像上的视觉变化一致。

充分利用AI

近期研究报道，在测量LVEF和GLS时，基于AI的自动测量比手动测量具有更高的准确性和更好的可重复性[69–72]。引入基于AI的自动测量可以缩短测量时间并减轻实验室技术员的工作量，从而简化工作流程，使更多检查能够高效完成。另一方面，测量结果的有效性应由超声心动图专家和认证技师管理，他们能够结合影像数据和患者信息对检查所见进行综合判断。还建议使用测量准确性经过充分验证的AI测量软件。

充分利用3D超声心动图

与2D超声心动图相比，3D超声心动图能够更准确地计算LVEF[73]。尽管由于引入测量软件和设备的成本，3D超声心动图在日本常规临床实践中尚未完全确立，但其积极使用有助于提高LVEF测量的准确性。

超声心动图实验室管理者

至此，我们已描述了超声心动图中准确性控制所必需的教育要求、系统考虑和設備控制。最重要的是，超声心动图实验室应由具备必要知识和专业知识的心脏超声心动图专家或认证超声技师管理。随着新型抗癌药物的出现和相关知识的汇编，CTRCD中的超声心动图评估持续进展。管理者必须确保超声心动图实验室的负责任运行，同时不断更新其专业知识。