皮肤鳞状细胞癌的影像监测：一项回顾性分析为监测建议提供依据

引言

皮肤鳞状细胞癌（CSCC）是美国第二常见的皮肤癌，通常仅通过手术即可治愈。美国国家综合癌症网络（NCCN）指南建议对CSCC患者进行临床监测，每3-12个月一次，持续2年，然后每6-12个月一次，持续3年，之后终身每年一次。对于监测，NCCN指南建议对区域淋巴结引流区进行影像学检查并评估远处转移性疾病，最好基于多学科委员会的建议，或根据临床指征进行。1 虽然大多数病例病程良好，但一部分肿瘤会发展为局部侵犯、转移或导致疾病相关死亡。然而，关于晚期CSCC最佳影像学监测方案的数据仍然有限。

多项回顾性研究表明影像学检查对高分期CSCC具有价值。初次治疗时的诊断性影像学检查有助于评估局部肿瘤范围和转移。在一项对98例患者共108例高分期CSCC的回顾性分析中，48%接受了影像学检查作为评估的一部分。其中，50%在初次治疗当天或之前接受了影像学检查，而27%在治疗30天内进行了影像学检查。值得注意的是，影像学检查在33%的病例中影响了原发和/或辅助治疗决策2。有趣的是，影像学检查与淋巴结转移（NM）风险和任何疾病相关结局（DRO）风险降低50%相关，这归因于对晚期疾病的早期发现和管理。

监测影像学检查已被证明有助于识别特定CSCC的复发。一项对87个肿瘤进行基线和/或监测影像学检查的研究发现，影像学检查在21%的高危CSCC病例中发现了亚临床疾病，而在18%的NM中，超过一半是在治疗后前两年内通过监测影像学检查发现的3。德国皮肤病学会更新的CSCC指南基于风险分层提供了监测影像学检查的一般时间框架4。然而，这些建议主要基于专家意见，并凸显了循证指导方面更广泛的差距，特别是美国尚无针对CSCC的标准化监测影像学方案。

本研究的目标是评估单一高容量癌症中心对高分期（HS）、辅助区域性转移（RM）和不可切除（UR）CSCC患者的影像学监测实践，并利用这些数据提出针对晚期CSCC的定制方案。

方法

本研究经Mass General Brigham机构审查委员会批准。纳入标准为患者曾接受由皮肤科医师、肿瘤内科医师、放射肿瘤科医师、头颈外科医师和放射科医师组成的多学科肿瘤委员会审查。2021年1月至2024年11月期间完成HS/RM/UR-CSCC治疗且有监测建议记录的所有患者均纳入分析。HS肿瘤定义为BWH分期T2b/T3期CSCC，或BWH分期T2a（即仅有一个高危特征）但伴有其他已知危险特征（如局部复发或切除不完整的肿瘤）者5。RM包括引流淋巴结区转移（NM）、腮腺内转移（IPM）或途中转移（ITM）。UR-CSCC定义为多学科团队判定为不可手术的疾病。目前正在治疗中或无监测计划记录的患者被排除。

从电子病历中提取患者人口学资料、肿瘤特征、治疗、影像学检查方式（计算机断层扫描（CT）、正电子发射断层扫描（PET）/CT、磁共振成像（MRI）和超声（US））及监测方案。分析监测方案以评估影像学检查频率、方式和持续时间，按疾病水平（即高分期、局部晚期和转移性）和治疗进行分层。使用描述性统计总结患者和肿瘤特征。

基于数据，制定了拟议的监测影像学方案，包括影像学检查方式、频率和持续时间。此外，根据从回顾性队列中提取的数据，生成了可能导致偏离拟议监测影像学方案的临床情景列表。

结果

共纳入84例患者，以男性为主（n=68，81%），平均年龄74.4岁（±10.1岁）（表I）。25例（29.8%）患者存在免疫抑制（血液系统恶性肿瘤：n=15，60%；实体器官移植：n=8，32%；类风湿关节炎：n=1，4%；长期泼尼松使用：n=1，4%）。84例患者中，31例（36.9%）为HS，34例（40.5%）为RM，19例（22.6%）为UR。

高分期疾病

31例HS肿瘤患者中，BWH分期将5例（16.1%）分类为T2a，22例（71%）为T2b，4例（12.9%）为T3。5例T2a肿瘤因以下原因纳入分析：局部复发肿瘤（n=3，60%）、原发肿瘤切除边缘阳性且未追加手术或辅助治疗（n=1，20%）以及大管径PNI（n=1，20%）。根据AJCC第8版分期，复发T1肿瘤2例（6.5%），其中1例（50%）伴有小管径神经周围侵犯（PNI）；T2期8例（25.8%），其中4例（50%）大于2cm，4例（50%）大于2cm并伴有小管径PNI；T3期20例（64.5%）；T4a期1例（3.2%）。

治疗方面，10例（32.3%）接受单纯手术治疗，其中7例（70%）肿瘤通常会被考虑接受辅助放射治疗（ART），但4例（40%）因个人偏好推迟ART，3例（30%）在放射野内复发故无法接受额外放疗。21例（67.7%）肿瘤接受手术及辅助或新辅助治疗：17例（81%）接受ART，2例（9.5%）接受新辅助西米普利单抗，1例（4.8%）接受新辅助西米普利单抗及ART，1例（4.8%）接受新辅助及辅助西米普利单抗。

无论治疗方案如何，HS肿瘤最常用的监测影像学检查方式是区域淋巴结引流区CT（n=26，83.9%）（表II）。在这26例患者中，8例（30.8%）同时参加了一项前瞻性影像学临床试验，1例（3.8%）患者因手术切缘阳性，除区域CT外还接受了瘤床MRI检查。另有1例患者（n=1，3.8%）在广泛性淋巴结颈部清扫阴性后仅接受了瘤床MRI检查。2例（6.5%）患者使用了淋巴结引流区MRI，其中1例为化脓性汗腺炎，1例为伴神经周围侵犯（PNI）的复发性肿瘤；2例（6.5%）患者使用了PET/CT，其中1例切缘状态存疑，1例有颅骨侵犯。

最常见的影像学检查安排为每6个月一次，持续2年（n=19，61.3%）。其他安排包括每4个月一次，持续2-3年（n=5，16.1%）；每6个月一次，持续3年（n=3，9.7%）；第1年每3-4个月一次，第2-3年每6个月一次（n=3，9.7%）；以及每3个月一次，持续3年（n=1，3.2%）。更高危或复发性肿瘤接受了加强的影像学监测方案。

区域转移性

在34例RM疾病患者中，16例（47%）为IPM，14例（41.2%）为NM，4例（11.8%）为ITM。3例（8.8%）接受了单纯手术治疗，31例（91.2%）在接受手术的同时接受了新辅助或辅助治疗：8例（25.8%）接受新辅助免疫治疗，7例（22.6%）接受新辅助cemiplimab联合ART，6例（19.4%）接受化疗增敏剂联合ART，5例（16.1%）接受ART，5例（16.1%）接受新辅助和辅助cemiplimab治疗。

淋巴结引流区CT是最常用的监测影像学检查方式（n=22，64.7%），12例（35.3%）CLL患者仅接受了PET/CT。在22例接受CT扫描的患者中，4例（18.2%）为同时接受PET/CT的实体器官移植受者。大多数患者每6个月接受一次监测影像学检查，持续3年（n=23，67.6%）。其他影像学检查安排包括第1年每3个月一次，第2年和第3年每6个月一次（n=9，26.5%），这在ITM和NM患者（n=6，66.7%）或除更具侵袭性原发肿瘤外合并RM的患者（n=3，33.3%）中更为常见。较少见的影像学检查安排为第1年每6个月一次，第2-3年每12个月一次（n=2，5.9%），用于无其他危险因素的患者。

不可切除疾病

在19例（22.6%）不可切除CSCC中，7例（36.8%）为局部晚期（LA）疾病，12例（63.2%）为转移性疾病。在7例LA CSCC患者中，6例（85%）接受姑息性免疫治疗，1例（14.3%）接受西妥昔单抗治疗。12例不可切除转移性疾病患者接受全身治疗，其中未联合放疗者10例（83.3%），联合放疗者2例（16.7%）。

停止治疗后，无论治疗方案如何，最常见的监测影像学检查为淋巴结引流区CT（n=11，57.9%）和PET/CT（n=8，42.1%）。在接受CT的11例患者中，6例（54.5%）同时接受了PET/CT。最常见的监测影像学方案为第1年每3个月一次，第2年和第3年每6个月一次（n=10，52.6%）；疾病复发风险最高的患者每1-4个月一次，持续3年（n=5，26.3%）；较低风险患者每6个月一次，持续3年（n=4，21.1%）。

建议的影像学监测方案

根据临床经验，制定了监测影像学建议（图1）。对于HS疾病，我们建议每6个月进行一次CT检查，持续2年。对于RM，我们建议每6个月进行一次CT检查，持续3年。对于UR疾病，我们建议第一年每3个月进行一次PET/CT或CT检查，然后第2-3年每6个月一次。

随访

在84例患者中，53例（63.1%）至少有两年随访。虽然由于随访不完整，我们无法完全评估影像学监测的效用，但53例中有4例（7.5%）患者在监测期间通过影像学检测到CSCC复发（局部复发：1例（25%）；NM：3例（75%））。其中，3例患者（75%）和1例（25%）分别接受了CT和MRI影像学检查。复发在初次治疗后1至28个月（中位数：5个月）通过影像学检查被检测到。另有1例（1.9%）患者出现了临床检测到的局部复发。

与拟定方案的偏差

观察到若干与拟定监测指南的偏差，影像学频率和模态均有修改（表III）。对于手术切缘阳性的患者、广泛病变手术切除后、监测影像学神经周围播散、以及发生于化脓性汗腺炎背景下的CSCC以帮助区分活动性肿瘤与慢性炎症，采用MRI替代CT。当高度怀疑转移包括疑似远处转移或疾病进展时、在CLL患者中难以区分CLL淋巴结病与CSCC时、以及在特定有远处转移担忧的实体器官移植受者中，采用PET/CT替代CT。

讨论

对治疗的HS、RM和UR CSCC的影像学监测因疾病范围和治疗方法而异。虽然最常见的影像学模态是每6个月一次CT扫描持续2-3年，但根据肿瘤和患者特征，其他模态以不同频率被使用。

多种影像学模态已在CSCC中的效用被评估。在一项34项研究的系统综述中，CT在检测骨侵犯方面表现出高准确性，合并敏感性和特异性分别为75.7%和98.6%，并且与PET/CT和US6相比，在识别NM方面表现出最高的敏感性（96.4%）和特异性（100%）。在同一综述中，MRI在检测神经周围播散方面显示94.9%的敏感性和99.7%的PPV。在一项纳入233例患者246个高危CSCC的研究中，US识别亚临床NM的敏感性为82%（95% CI，48–98），特异性为79%（95% CI，73–84），优于临床检查7。证据支持PET/CT在复发性CSCC中的作用。在100例接受115次PET/CT扫描的患者中，84%显示复发，超过三分之一揭示了先前未识别的疾病，包括局部区域或远处转移、皮肤病变、甚至第二原发恶性肿瘤8。PET/CT在免疫抑制患者中也被证明有价值；在5例CSCC合并CLL患者的病例系列中，其在区分CSCC与白血病浸润方面达到99.6%的特异性（95% CI，98–100）9。已发表文献的异质性强调了在CSCC放射学监测中结构化、风险适应性影像策略的重要性。

既往研究表明，大多数CSCC结局发生在诊断和治疗后的前三年内，这支持了本研究的发现。一项多中心跨国队列研究纳入740例患者共782个原发性CSCC，发现60.0%的局部复发、67.6%的淋巴结转移以及62.8%的卫星灶或途中转移发生在第一年内11。至第三年，累积发生率分别升至88.9%、94.2%和93.6%。然而，需要注意的是，这些发现基于免疫治疗广泛使用之前收集的数据。随着免疫治疗持续重塑晚期CSCC的治疗格局，复发的时间和模式可能发生变化，因此有必要对最佳监测间隔进行持续重新评估。

本研究存在若干局限性。作为来自单一高容量癌症中心的回顾性分析，研究结果可能无法推广至所有临床环境。此外，影像学使用差异受提供者偏好、机构方案、患者医疗保险以及患者因素（如合并症和治疗耐受性）的影响。鉴于队列规模，我们无法比较各 modality 的疗效。

总之，我们描述了HS、RM和UR CSCC的影像学监测，并基于我们人群中常用的策略提出了方案。这些方案反映了针对疾病严重程度和治疗类型的真实世界实践，特别是在治疗后的前三年内，此时大多数复发和转移发生。