越南专家共识：肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗

引言

根据GLOBOCAN 2022（国际癌症研究机构）报告，肝细胞癌（HCC）是全球第六大常见癌症，也是癌症相关死亡的第三大原因。在越南，2022年HCC新增病例达24,502例，在所有性别中位居第二常见癌症，在男性中最为常见，并且是癌症死亡的首要原因（1）。HCC的治疗选择包括治愈性方法如手术切除和局部消融，以及局部区域治疗如经动脉化疗栓塞（TACE）、选择性内放射治疗（SIRT）、外照射放疗和肝动脉灌注化疗（HAIC），还有全身治疗如靶向药物和免疫治疗。TACE由Yamada等人于1977年引入，通过肝动脉递送化疗药物和栓塞材料，经细胞毒性和缺血诱导肿瘤坏死，已成为不可切除HCC的主要治疗方法（2）。TACE用途广泛，在经高度选择性方法治疗的选定早期HCC（BCLC 0-A）中，可实现完全缓解；在中期为疾病（BCLC B）中，可延长生存期并实现降期；在晚期疾病（BCLC C）中，可作为全身治疗的补充。

尽管TACE在世界范围内广泛使用，但其适应证、技术方法、栓塞材料、治疗终点及与其他治疗的整合在不同国家和机构之间仍存在异质性。西方与亚洲推荐意见之间的差异，以及本地专业知识和资源可及性的差异，导致了真实世界实践中存在显著多样性。在越南，将国际证据转化为日常临床实践尤为具有挑战性，因为HCC诊疗在一个异质性医疗体系中开展，三级转诊中心与省级医院在基础设施、影像支持、栓塞材料、导航软件和介入放射学经验方面存在显著差异。此外，越南各机构间的TACE实践仍存在差异，反映了操作者经验、技术资源和多学科协调方面的不同。这些因素连同HCC的高国家疾病负担，凸显了制定适应越南国情的实用推荐意见的必要性。

本手稿的目的是制定关于TACE用于越南HCC治疗的专家共识推荐意见。这些推荐意见通过文献综述、多中心专家讨论和医师投票产生，旨在作为实用性共识文件而非官方指南。其目标是支持更标准化的TACE实践，并为越南的介入放射科医师和多学科团队提供实用参考。

方法

本手稿作为关于在越南使用经动脉化疗栓塞（TACE）治疗肝细胞癌（HCC）的专家共识文件而制定。每次会议之前，秘书处审阅并综合相关文献，以准备关于需要专家意见的关键主题的草案内容和声明。文献综述聚焦于TACE实践的主要领域，包括治疗前影像学、患者选择、传统TACE（cTACE）和药物洗脱微球TACE（DEB-TACE）的技术方面、栓塞材料、围手术期管理、治疗反应评估、TACE难治性以及联合策略。检索词包括“肝细胞癌”、“HCC”、“经动脉化疗栓塞”、“TACE”、“cTACE”、“DEB-TACE”、“动态CT”、“MRI”、“锥形束CT”、“肿瘤供血动脉检测”、“患者选择”、“栓塞技术”、“反应评估”、“mRECIST”、“TACE难治性”和“联合治疗”的组合。优先考虑与TACE实践直接相关的国际和区域指南、专家共识声明、随机对照试验、荟萃分析、前瞻性研究和精选的多中心回顾性研究。病例报告、极小的病例系列、重复报告以及与临床决策相关性有限的研究未被优先考虑。由于本手稿旨在支持专家讨论和投票，文献综述采用结构化叙述方法而非正式的系统综述。

共识过程包括三次研讨会，所有会议共有40名医师参与。专家组包括介入放射科医师、消化科/肝病科医师、肝胆胰外科医师和肿瘤内科医师。对于每个主题，草案声明提交给专家组进行讨论、修订和共识投票。声明根据专家反馈进行完善，并在获得超过75%参与专家同意时定稿。未达到该阈值的声明经修订并重新讨论，直至达成共识。

所有作者审阅并批准了最终共识声明。本手稿基于专家讨论和文献综合而制定。

关于使用TACE治疗HCC的建议

TACE前使用的诊断影像学方法

计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）通过评估肿瘤强化动力学对肝细胞癌（HCC）的诊断至关重要。这些检查方式被推荐为HCC诊断和分期的首选工具，用于评估肿瘤数目、大小和位置。动态CT或MRI需要至少三个期相——平扫期、动脉期和门静脉期——并需精确的对比剂注射速率和时机以优化HCC检出。诊断HCC首选晚动脉期。对于乏血供肿瘤，晚动脉期和门静脉期相比早期动脉期能提供肿瘤与周围肝实质之间更大的对比度。对于富血供肿瘤，晚动脉期相比早期动脉期能提高可见度。典型HCC表现为动脉期明显强化和静脉期廓清（3–5）。早期HCC由门静脉和动脉双重供血，表现为门静脉分支减少（约为正常肝组织的25%）及动脉供血不成熟，导致其血供低于健康肝实质。因此，早期HCC在血管造影或增强CT上常缺乏富血供表现。在腹部超声上，小的早期HCC通常因脂肪变性而表现为高回声，最常见于直径10–15 mm的肿瘤（约占40%），可作为形态学标志。采用同相位和反相位序列的MRI有助于检出早期HCC结节（3, 6）。早期HCC通常表现为低血供。采用肝细胞特异性对比剂的MRI可评估肝细胞功能，在肝胆期将HCC识别为无强化病灶，同时将其与标准三期MRI上缺乏廓清的良性富血供病灶相鉴别（3, 7, 8）。

超声造影（CEUS）评估两个期相的强化模式：血管期（注射后3分钟内）和血管后期（Kupffer期，10分钟后）。在富血供HCC中，肿瘤在动脉期明显强化并在门静脉期廓清，廓清越快提示分化程度越低。Kupffer期成像反映Kupffer细胞对对比剂的摄取；富血供HCC因Kupffer细胞减少或缺失，表现为低强化或无强化，而保留Kupffer细胞的高分化HCC则相对于周围肝脏表现为等回声或稍低回声。CEUS具有高时间分辨率和空间分辨率，能够同时评估肿瘤血流动力学、血管结构、Kupffer细胞存在情况及形态学，在鉴别诊断方面优于其他检查方式（9–11）。CEUS血管期和Kupffer期成像与组织学分化程度相关；随着分化程度降低，血管强化模式从“光滑”转变为“不规则”，且Kupffer期肿瘤与非肿瘤回声强度比值下降。血管形态不规则的结节需特别关注，因其更可能为低分化HCC，门静脉侵犯风险升高。Kupffer期CEUS擅长检出B型超声上不可见的结节、识别残留或复发病灶以及指导治疗（12, 13）。

应尽量缩短治疗前CT/MRI与TACE之间的间隔时间，以考虑潜在的肿瘤生长，并作为疗效评估的基线。2014年一项国际共识建议该间隔理想情况下应小于1个月，不超过2个月（14, 15）。

介入术前多层螺旋CT（MSCT）对介入医师至关重要，可评估形态学、解剖变异及主要肿瘤供血动脉（包括肝内和肝外分支），以优化手术规划、减少X线暴露并提高疗效（16–18）。

动态计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）通过肿瘤强化的动力学评估，对HCC的诊断至关重要。

使用肝细胞特异性对比剂的MRI可提高小HCC病灶的检出率，并将其与良性富血供病灶相鉴别。

超声造影（CEUS）可评估肿瘤动力学、血管结构和形态学，并有助于检测栓塞后复发。

介入术前CT或MRI应在1个月内完成，以确保准确的基线评估。

介入术前多层螺旋CT（MSCT）血管成像可描绘主要动脉（如腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉）的形态和解剖变异，识别肝外肿瘤供血分支。

经动脉化疗栓塞（TACE）的患者选择

TACE的有效患者选择可最大化治疗获益、最小化肝功能恶化并防止过度使用。来自欧洲、美国和亚太肝脏研究学会的全球指南基于肝功能、体能状态、血管侵犯、肝外转移、肿瘤数目和大小进行选择（19–22）。对于不可切除HCC，自2000年代以来的随机试验和荟萃分析表明，与保守治疗相比，TACE可改善生存率（23–26）。然而，随着局部消融、SIRT、靶向治疗和免疫治疗的进展，TACE的适应证需要进一步完善。根据2022年巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统及欧洲、美国和亚太地区指南，TACE优先用于不适合手术、肝功能保留（Child-Pugh ≤7）、体能状态良好、无大血管侵犯且肿瘤超过三个结节、每个直径≥3 cm的患者。当手术或消融不可行时，TACE可作为替代方案（19, 20）（欧洲肝脏研究学会&欧洲癌症研究与治疗组织，2012）（22）。除肿瘤特征外，肝功能差（ALBI 2级或Child-Pugh B）预示更差的生存率，并可能加剧TACE后的肝功能下降，限制后续全身治疗选择（27–30）。

HCC管理需要在肝功能与多种治疗方式之间取得平衡，凸显了多学科团队（MDT）的作用。AASLD、ESMO和NCCN的指南强调MDT在TACE决策中的作用（20, 27）。除肝功能和肿瘤特征（>3个结节，每个≥3 cm）外，适应证还应考虑肿瘤边缘的清晰度、多叶分布、“up-to-7”标准以及可预测TACE无应答或失败的HCC亚组。日本专家在2021年共识中引入了TACE不适宜、难治性和失败等概念（3）。

对于伴大血管侵犯的患者，亚洲指南支持TACE，而西方指南将其列为禁忌。Peng等人于2023年开展的一项试验表明，在晚期HCC中，TACE联合仑伐替尼优于单用仑伐替尼（31）。在经过仔细选择的患者中，尤其是肝功能保留且以肝脏为主的病变在技术上可行的患者，TACE仍可作为多模式策略的一部分加以考虑。这在罕见但具有挑战性的情况下尤为重要，例如肝静脉、下腔静脉或右心房癌栓，此时个体化治疗选择至关重要，且全身治疗的序贯安排可能持续演变，包括在免疫检查点抑制剂再挑战的背景下（32, 33）。

TACE的患者选择由体能状态、肝功能、肿瘤数目、大小、血管侵犯和肝外转移决定。

对于不可切除HCC、无大血管侵犯、肝功能保留、结节数>3个且每个≥3 cm者，TACE是首选治疗。

对于有手术或消融指征但被评估为不可行的HCC，TACE是替代选择。

对于伴大血管侵犯且肝功能保留的HCC，TACE可与全身治疗联合，由MDT指导。

对于存在TACE失败或难治风险者，应考虑单用全身治疗或联合TACE，由MDT决定。

入路途径、支持工具与TACE技术

股动脉是肝动脉化疗栓塞的常规入路，介入放射科医师对此广泛熟悉（34）。近期进展使桡动脉入路得到推广，该入路最初用于冠状动脉介入，可能减少局部血管并发症和住院时间，尽管其技术要求更高，且成功率低于股动脉入路（35–37）。

肝动脉解剖存在变异，可起源于腹腔干、肠系膜上动脉或直接起自主动脉（38）。充分显示肝动脉分支可确保准确识别肿瘤供血血管，避免因解剖变异导致的错误（39）。腹腔干狭窄——由动脉粥样硬化、正中弓状韧带综合征或既往介入所致——较为常见，可能需要直接腹腔干入路或经腹腔干与肠系膜上动脉之间侧支循环的间接途径，取决于病因（40）。

与肝动脉共干的动脉（如胃右动脉、镰状韧带动脉、胆囊动脉）供应其他器官，识别这些动脉可预防TACE后肝外并发症，如胃炎、皮肤坏死或胆囊炎。肝外动脉（如膈下动脉、肋间动脉、胸廓内动脉、肾动脉或右肾上腺动脉）也可能为HCC供血，需要精确识别以确保有效治疗并减少复发（38, 41）。

锥形束CT、混合Angio-CT系统和导航软件可提高HCC检出、诊断以及识别肿瘤供血动脉以制定治疗计划的准确性（3, 42）。研究表明，与标准数字减影血管造影（DSA）相比，锥形束CT和导航软件可缩短手术时间、减少辐射暴露，并提高肿瘤供血血管的诊断精确性（43, 44）。

选择性栓塞可减少化疗药物和栓塞材料的剂量，在提高肿瘤治疗效果的同时减轻肝损伤（45）。超选择性栓塞针对亚段肝动脉分支，≤2 Fr的微导管可在传统TACE（cTACE）中实现治愈性结果，并优化药物洗脱微球TACE（DEB-TACE）的疗效（45, 46）。在可行的情况下，选择性栓塞优于非选择性方法。

肝动脉化疗栓塞可经股动脉或其他途径进行。

必须评估所有肿瘤供血动脉，包括其起源、解剖变异、肝外供血及侧支循环。

锥形束CT、血管造影CT和导航软件等支持工具可提高TACE的精确性。

首选使用≤2.0 Fr微导管进行超选择性栓塞，以最大程度提高治疗效果。

栓塞材料与化疗药物

韩国和日本的最新研究表明，超选择性cTACE优于单纯栓塞（47, 48）。一项韩国前瞻性多中心研究发现，DEB-TACE对2–5 cm的肿瘤最为有效，而cTACE对<2 cm的肿瘤效果更佳（49）。韩国的回顾性多中心研究和一项日本随机试验证实，对于<3 cm的肿瘤，cTACE优于DEB-TACE（47, 48）。

cTACE中常用的化疗药物包括多柔比星、法莫柔比星和顺铂，每次治疗的最大剂量为多柔比星和法莫柔比星75 mg，顺铂2 mg/kg（最高200 mg）。不同药物之间的肿瘤缓解差异尚不明确。首选粉末剂型，以10 mg/0.5 mL与造影剂混合。对于顺铂（仅以溶液形式供应），推荐经微导管注入肝动脉后再行TACE，肾功能不全时应减量或避免使用（50, 51）。

碘油的最大剂量为15 mL，因为>20 mL有肺栓塞或呼吸困难的风险（52）。“油包水”乳剂可使化疗药物稳定于碘油中，递送至肿瘤血管床，混合时首选造影剂而非生理盐水以增加比重。推荐使用明胶海绵闭塞供血动脉（53, 54），在韩国广泛使用，与西方做法不同。较小的球形海绵颗粒可到达远端动脉，可能提高疗效，但可能增加胆道损伤、实质损伤和全身栓塞的风险，尤其是在大肿瘤中。临时性栓塞材料需要仔细考虑肿瘤大小、供血动脉大小和微导管位置。

DEB-TACE使用载药微球栓塞肿瘤血管，缓慢释放化疗药物并减少全身暴露。随机试验显示，DEB-TACE与cTACE在肿瘤反应、进展时间或肝脏毒性方面无显著差异（55, 56）。然而，DEB-TACE患者报告疼痛更轻、栓塞后综合征更轻微、住院时间更短（56）。非选择性DEB-TACE可能导致胆道损伤，尽管超选择性DEB-TACE与cTACE相比毒性差异极小（48）。微球尺寸（100–300 µm）的选择取决于肿瘤大小和供血血管直径，较小微球比较大微球反应更好（57, 58）。韩国一项多中心研究报告，药物洗脱微球经动脉化疗栓塞（DEB-TACE）在直径2–5 cm的肿瘤中达到最高反应率，而在≤2 cm的病灶中疗效降低（49）。同样，韩国一项回顾性多中心研究和日本一项随机对照试验表明，DEB-TACE在≤3 cm的肿瘤中反应率低于传统TACE（cTACE）（47, 48）。这一差异可能归因于较小肿瘤的供血动脉较细，阻碍了相对较大的微球相比碘化油等液体栓塞剂的递送。值得注意的是，这些研究使用的DEB微球尺寸范围为100至300 µm。需要进一步研究评估≤150 µm新型微球的疗效。专家推荐cTACE用于符合“up-to-7”标准（3–6 cm，<4个结节）的肿瘤，DEB-TACE用于较大肿瘤或肝功能较差者。DEB-TACE与cTACE联合应用可根据个体情况量身定制。

对于伴有门静脉侵犯或超出“up-to-7”标准的晚期肝细胞癌（HCC）病例，使用钇-90（Y90）微球的放射栓塞相比经动脉化疗栓塞（TACE）或索拉非尼单药治疗显示出更优的反应率和生存结局（59, 60）。放射性微球通过小动脉分支行进，分布于整个肿瘤并闭塞其供血血管。此外，Y90发出的低能量辐射破坏癌细胞并诱导肿瘤供血血管纤维化。这导致肝脏内肿瘤体积缩小或肿瘤完全根除，对周围健康组织影响极小。该技术的一个关键优势是能够向肿瘤递送高辐射剂量，同时使邻近健康组织暴露于低剂量，从而最大限度减少副作用并降低治疗相关并发症。

cTACE、DEB-TACE或联合治疗的选择

传统经动脉化疗栓塞（cTACE）、药物洗脱微球TACE（DEB-TACE）或联合治疗的选择取决于肿瘤血管分布、大小、患者个体特征和机构条件：–cTACE适应证：首选用于符合“up-to-7”标准（肿瘤直径3–6 cm，少于4个结节）的肿瘤。

DEB-TACE适应证：首选用于超出“up-to-7”标准（肿瘤直径3–6 cm，少于4个结节）的肿瘤或肝功能受损（Child-Pugh B8或B9）的病例。

cTACE + DEB-TACE联合治疗：根据个体情况应用。

化疗药物

临时栓塞材料

碘化油在cTACE中的使用

微球放射栓塞

DEB-TACE的其他建议——微球尺寸选择：根据肿瘤大小、选择性程度和微导管尺寸选择微球尺寸；100至300 µm的微球有效。

化疗药物选择：选择与药物洗脱微球相容的药物；多柔比星为常用药物。

微导管尺寸选择：根据选择性程度和预期微球尺寸确定微导管尺寸（通常为1.7–2.4 Fr）。

选择性入路：在DEB-TACE过程中优先选择性进入肝动脉亚段分支。

肝外供血动脉：如果实现了超选择性入路，DEB-TACE可用于肝外肿瘤供血动脉。

动静脉分流：对于存在肝动静脉分流的病例，在分流控制后DEB-TACE可行。

微球制备：按照制造商指南在手术前制备药物洗脱微球。

注射技术：将微球与对比剂混合，在数字减影血管造影（DSA）引导下注射以防止反流（通常以1 mL/min的速度）

注射终点：当达到近停滞时（5个心动周期后无再血流）停止注射，5 min后重新评估，对于可变形微球可考虑追加注射。

与cTACE联合：cTACE可根据需要与DEB-TACE联合使用。

瘤内血管破裂的处理：如果在微球注射过程中发生血管破裂，停止手术并根据血肿进展情况处理。用临时材料（如碘化油、明胶海绵）或永久材料（如胶、弹簧圈）栓塞破裂分支，如果出血得到控制，则继续治疗另一条动脉。

介入治疗期间和之后的监测、疗效评估、TACE难治性以及停止TACE的决策

介入治疗前和介入治疗期间

不推荐对TACE常规预防性使用抗生素，但高危患者（如免疫功能低下、糖尿病、胆管扩张、胆道支架置入后、胆肠吻合术后、括约肌切开术后）应接受预防性用药（61–64）。既往有胆道介入或手术的患者在TACE后感染风险升高，需要抗生素和监测（63, 64）。

大量研究表明，在经动脉化疗栓塞（TACE）前经动脉给予利多卡因可降低术中及术后疼痛的发生率和严重程度，从而减少所需镇痛药剂量（65–67）。此外，即使在TACE过程中无不适的患者，术后也可能出现疼痛，支持在手术前常规注射利多卡因（66）。

发热、疼痛、恶心和呕吐是经动脉化疗栓塞（TACE）后最常见的不良反应。在临床实践中，常预防性给予止吐药和抗炎药，以降低这些不良症状的发生率和严重程度，并减轻栓塞后综合征。多项随机临床试验已证实，非甾体抗炎药（NSAIDs），如帕瑞昔布，可降低疼痛强度、缩短疼痛持续时间并减少阿片类镇痛药的需求（68, 69）。然而，使用NSAIDs时应谨慎，因其可能增加肾功能损害的风险，尤其是在伴有肝硬化的肝细胞癌（HCC）患者中。类固醇也可用于此目的，但使用时需仔细考虑相关不良反应（70, 71）。

推荐对高风险患者（如免疫功能低下、糖尿病、胆管扩张、胆道支架置入后、胆肠吻合术后、括约肌切开术后）在TACE前预防性使用抗生素。

TACE期间选择性动脉内给予利多卡因可降低栓塞后综合征的发生率和严重程度。

止吐药和抗炎药可缓解术中及术后症状，并降低栓塞后综合征的严重程度

干预后

TACE后，患者可能因化疗药物作用、肿瘤及邻近肝实质栓塞和药物全身循环而出现一过性症状。常见不良反应包括肝酶升高（18.1%）、发热（17.2%）、骨髓抑制（13.5%）、疼痛（11%）和呕吐（6%），死亡率极低。不良反应按严重程度分类：轻度：恶心、呕吐、疼痛、肝区烧灼感、胸部发热感、右肩疼痛、一过性高血压、发热和栓塞后综合征——通常在数小时或数天内缓解。肝细胞损伤所致的肝酶升高和偶见胆红素升高通常在1–2周内恢复正常（72）

重度（发生率<10%）：坏死、肝脓肿、胆道并发症（胆囊炎、胆漏、狭窄）、胃肠道溃疡、血管并发症（血栓形成、夹层、狭窄）（73）。肝功能衰竭发生于3%–5%的患者中，30天内死亡率为0%–4%（74）。TACE后肝功能评估有助于早期发现和管理肝功能衰竭，降低死亡风险。外周胆道狭窄通常无显著意义，但中央型狭窄可能导致严重后果，如广泛肝损伤、肝功能衰竭或反复发作的胆管炎

栓塞后综合征：定义为TACE后1–3天出现以下至少一项：体温>38.5 °C、恶心/呕吐、需使用镇痛药的腹痛，加上转氨酶升高。影响40%–80%的cTACE患者，通常在3–4天内经生命体征监测和对症治疗后缓解（72, 75）。缺血或坏死产生的炎症介质及化疗药物的全身作用促使其发生，cTACE中因药物洗脱更多，其发生频率和严重程度高于DEB-TACE。

治疗：通过镇痛药、退热药、止吐药、口服胃肠道保护剂和补液可有效管理，使患者能够在1–3天内出院。

干预后早期监测和发现局部及全身并发症至关重要。

栓塞后综合征应根据症状严重程度，使用退热药、镇痛药、止吐药及支持治疗进行处理。

TACE术后疗效评估

TACE术后影像学随访间隔在全球范围内不尽相同。台湾指南建议在8–10周时行CT/MRI检查（76），而韩国共识建议4–8周（14）。我们建议4–8周以评估疗效并制定后续治疗方案。肿瘤标志物（AFP、PIVKA-II）可补充影像学检查，尤其在结果不确定时。

mRECIST和LI-RADS标准通过评估残留存活肿瘤强化来可靠地评价治疗反应，与无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）相关（77, 78）。对于完全缓解者，建议每三个月进行影像学和肿瘤标志物随访。

TACE失败/难治性定义如下：肝内病灶 (a) 在≥2次连续TACE session后1–3个月获得的疗效评估CT/MRI图像上观察到 treated nodules 残留强化（≥50%）（尽管更换了化疗药物或重新分析供血动脉）。

在≥2次连续TACE session后1–3个月获得的疗效评估CT/MRI图像上观察到肝内病灶数量较前次TACE session增加（尽管更换了化疗药物、更换了栓塞材料，或重新分析了供血动脉或器械）。

肿瘤标志物：TACE后即刻未观察到肿瘤标志物水平下降，或TACE后仅观察到轻微且短暂的下降，随即出现上升趋势。

出现血管侵犯。

出现肝外播散

对于TACE难治性HCC病例，即至少两次session后未获得客观缓解者，应考虑替代治疗。在决定停止TACE之前，该决策需要详细的技术评估（例如，是否所有肿瘤供血动脉均被完全控制，以及所用化疗药物的类型、剂量和浓度），并评估肝功能和患者整体状况（3）。在确定后续治疗策略时，应考虑预后因素，包括肿瘤大小、影像学反应、肿瘤标志物以及Child-Pugh评分变化。

•TACE术后4–8周应使用多期增强CT和/或MRI评估肿瘤反应。

应结合mRECIST或LI-RADS标准以及肿瘤标志物变化来指导疗效评估

TACE失败/难治性定义如下：

肝内病灶 (a) 在≥2次连续TACE session后1–3个月获得的疗效评估CT/MRI图像上观察到 treated nodules 残留强化（≥50%）（尽管更换了化疗药物或重新分析供血动脉）。

在≥2次连续TACE session后1–3个月获得的疗效评估CT/MRI图像上观察到肝内病灶数量较前次TACE session增加（尽管更换了化疗药物、更换了栓塞材料，或重新分析了供血动脉或器械）。

肿瘤标志物：TACE后即刻未观察到肿瘤标志物水平下降，或TACE后仅观察到轻微且短暂的下降，随即出现上升趋势。

出现血管侵犯。

出现肝外播散 在失败、难治或不适合的情况下，应由MDT决定停止TACE。

TACE联合其他治疗

手术

手术是HCC的根治性选择，但患者选择复杂，需要评估肿瘤分期、肝功能和门静脉高压。MDT共识可最大限度减少复发和并发症。研究显示TACE联合切除可增强根治效果、减少复发并延长生存。一项纳入488例BCLC B期HCC患者的研究报告，TACE联合手术的5年生存率为52.9%，而单纯手术为33.8%（80）。

局部消融

消融对≤3 cm且≤3个结节的肿瘤具有根治性，对不适合手术的患者（如血小板低、凝血功能障碍、Child-Pugh B级、双叶肿瘤）是安全的。TACE联合消融正在研究中，尤其是对于>3 cm的肿瘤。一项纳入201例肿瘤3–10 cm且≤3个结节的HCC患者的研究显示，与单纯TACE相比，TACE联合射频消融（RFA）改善了OS（27.57 vs. 12个月）和PFS（12 vs. 9.12个月）（81）。

分子靶向药物（MTA）全身治疗

TACE联合MTA是日益增长的趋势，尤其是对于晚期HCC，原因包括：MTA抗肿瘤效应：MTA抑制未经治疗病灶的血管生成和肿瘤生长，阻止残留肿瘤进展、新发肝内病灶、血管侵犯和转移。

血管效应：MTA使肿瘤血管正常化，降低间质压力并增强TACE药物递送（82）

细胞因子风暴抑制：TACE后缺氧激活HIF-1α，增加VEGF和肿瘤进展；MTA可减轻这一效应

关于仑伐替尼-TACE结局，与单纯TACE或仑伐替尼相比，仑伐替尼预处理后序贯TACE可能改善双叶肿瘤患者的生存，尤其是那些不适合TACE单药治疗者。一项近期概念验证研究显示，对不符合“up-to-7”标准且不适合TACE的患者，仑伐替尼后序贯TACE取得了良好结果（88）。

TACE联合免疫检查点抑制剂（如度伐利尤单抗）和抗血管生成药物贝伐珠单抗已显示出有希望的结果。EMERALD-1研究（NCT03778957）（89）是一项3期、随机、双盲、多中心试验，首次评估TACE联合度伐利尤单抗（联合或不联合贝伐珠单抗，一种抗VEGF药物）用于仍适合栓塞的不可切除肝细胞癌（HCC）患者。符合条件的患者按1:1:1随机接受度伐利尤单抗+贝伐珠单抗+TACE、度伐利尤单抗+TACE或单纯TACE。与单纯TACE相比，度伐利尤单抗+贝伐珠单抗+TACE显著改善PFS（中位PFS：15.0 vs. 8.2个月；HR：0.77；95% CI：0.61–0.98；p = 0.032），且在大多数预设亚组中结果一致。度伐利尤单抗+贝伐珠单抗+TACE、度伐利尤单抗+TACE和单纯TACE的客观缓解率（ORR）分别为43.6%、41.0%和29.6%，中位至进展时间（mTTP）分别为22.0、11.5和10.0个月。度伐利尤单抗+贝伐珠单抗+TACE方案是全球3期试验中首个基于免疫检查点抑制剂的联合方案，在适合栓塞的不可切除HCC患者中显示出相较单纯TACE具有统计学和临床显著意义的PFS改善。

肝动脉灌注化疗（HAIC）

HAIC用于治疗晚期HCC，但随着全身治疗的进展已使用减少，缺乏对比研究。它用于门静脉主干侵犯、肝功能差而不适合全身治疗，或全身治疗后进展者。

TACE联合手术：对于局限于一个肝叶或肝段、肝功能及肝体积充足的中期HCC，建议由MDT决定行术前TACE。

对于不适合RFA或再次手术的中期复发性HCC，建议行术后TACE。

术前TACE可提高手术候选者的疗效。

TACE后行门静脉/肝静脉栓塞可诱导残留肝肥大，扩大手术适应证。

对于>3 cm、≤3个结节的中期HCC，建议由MDT决定行消融前TACE。

• 对于不适合消融或手术的中期复发性HCC，建议行消融后TACE。

• 消融前TACE可缩小肿瘤并使其定位明确，优化消融疗效并减少复发。

TACE可增强肿瘤在超声/CT上的可见性，有助于RFA。

对于有难治风险的中期HCC或局限于两个肝段且Child-Pugh A级的晚期HCC，建议由MDT决定行TACE联合全身治疗。

联合治疗可减少TACE后进展并延长TACE间隔，保护肝功能。

建议在TACE失败后或TACE不可行时行全身治疗。HAIC应用：

HAIC应答良好后可继以TACE以实现完全缓解。

TACE联合HAIC可处理肝外供血动脉，降低HAIC疗效。

非门静脉途径HAIC联合TACE适用于高肿瘤负荷或门静脉血栓。

共识声明的建议支持水平

为保持透明度，根据稿件中所引用证据的类型和一致性，为每项共识声明分配了建议支持水平。-A级表示来自主要指南/共识文件和/或随机试验或荟萃分析的强支持；

B级表示来自前瞻性、多中心或其他一致性研究的中等支持；

C级表示主要来自回顾性、技术性或间接证据的低支持

D级表示主要基于临床经验和技术可行性的专家共识或实践要点。

讨论

本越南专家共识旨在满足越南肝细胞癌（HCC）经动脉化疗栓塞（TACE）更标准化和情境适配方法的需求。尽管国际指南提供了重要的循证基础，但由于基础设施、先进影像和栓塞材料的可及性、多学科协调以及操作者经验方面的差异，其在实际日常实践中的应用可能因机构而异。在越南，这些差异在三级转诊中心与省级医院之间尤为相关，因为技术资源和介入放射学专业知识可能并不统一。因此，国家专家共识可能有助于弥合国际证据与现实临床实践之间的差距。

本文件的一个主要优势在于其多学科性和实践导向性。这些推荐意见是通过结构化的文献综合、专家讨论和共识投票制定的，参与专家来自介入放射学、胃肠病学/肝病学、肝胆胰外科和肿瘤内科。这种方法使推荐意见不仅能够反映已发表的证据，还能反映常规HCC诊疗中遇到的实际考量，包括患者选择、影像学检查、技术操作、围手术期管理以及TACE与其他治疗模式的整合。因此，本共识旨在作为越南参与HCC治疗的介入放射科医师和多学科团队的实际参考。

本文件也存在若干局限性。首先，它代表的是专家共识而非正式的国家指南，文献综述的结构旨在支持讨论和声明制定，而非作为完整的系统评价进行。其次，部分推荐意见必然受到专家经验和当地可行性的影响，特别是在高级别证据仍然有限或各中心实践存在差异的领域。第三，由于HCC管理持续快速发展，特别是在联合治疗、应答适应性策略和新兴技术方面，部分推荐意见可能需要随着新证据的出现而加以完善。

基于上述原因，本共识应被视为一份动态的实践文件。未来需要进行更新以反映新的临床证据、技术进步和HCC不断演变的治疗格局。定期修订对于TACE患者选择、治疗序贯、多模式治疗和影像引导技术优化等领域尤为重要。

结论

本越南专家共识为TACE在HCC中的应用提供了实用且适应具体情境的框架。其旨在支持越南TACE实践的进一步标准化，并为介入放射科医师和多学科团队提供实际参考。鉴于HCC证据基础和治疗格局的快速演变，这些推荐意见应被视为一份动态共识文件，并随着新证据和临床经验的出现定期更新。