2025年ECCO-ESGAR-ESP-IBUS指南：MRI与肠道超声在IBD达标治疗中的诊断与监测推荐

引言

炎症性肠病（IBD）的管理已从症状控制转向结构化的、以结局为导向的“达标治疗”模式[1]。2025年ECCO-ESGAR-ESP-IBUS多学会指南整合了这一理念，将放射学、胃肠病学和病理学纳入统一的诊断与监测框架[2]。其主要目标是持续的深度缓解，不仅由临床和内镜改善来定义，还包括透壁愈合。

内镜仍是黏膜评估的参考标准，但其侵入性及无法观察整个小肠的限制使其难以用于纵向监测[3]。横断面成像——磁共振小肠造影（MRE）、肠道超声（IUS）和计算机断层扫描（CT）——通过可视化肠壁及肠外病变克服了这些限制，为评估炎症、纤维化和并发症提供了无创窗口[3]。

2025年指南首次正式将MRE和IUS共同列为诊断、疾病监测和治疗评估的一线模式[2]。本综述批判性评价了新的影像学推荐意见，分析了证据强度、实施可行性及未来研究需求。

横断面成像的诊断作用

从辅助手段到一线模式

ECCO-ESGAR-ESP-IBUS 2025指南将MRE和IUS从补充工具提升为疑似或确诊IBD的一线检查[2]。高级别证据，尤其是METRIC试验，证明了二者在检测活动性小肠克罗恩病存在方面具有优异的诊断性能（MRE敏感性97%，特异性96%；IUS 92%，84%），而在评估病变范围方面差异更为明显（MRE敏感性80%，特异性95%；IUS 70%，81%）[4]。这一发现验证了二者在识别活动性炎症方面的等效性，而MRE在确定病变范围和肠外表现方面仍保持适度优势[5]。对于初始分期，指南推荐MRE作为首选检查，因其可重复性及对腹部和盆腔的全景可视化。然而，当MRI可及性有限或患者耐受性存在问题时应强烈推荐IUS。重要的是，2025年更新引入了务实的折中方案：在诊断时建立IUS基线，以便在治疗监测期间进行后续比较[2, 6]。

准确性差异的临床意义

MRE在小肠病变范围方面较IUS约高10%的敏感性，其临床相关性尚不确定。如果治疗决策主要取决于疾病的存在而非其确切长度，IUS对许多患者可能已足够。然而，Lang等和Greener等的研究显示，MRE在多达25%的病例中重新分类了疾病表型或范围，偶尔促使治疗方案调整[7, 8]。长期结局研究仍然缺乏，凸显了将影像驱动的重新分类与患者预后相关联的研究需求。

与内镜及生物标志物的整合

现代IBD评估依赖于内镜、生物标志物和影像学三者结合。粪便钙卫蛋白和C反应蛋白提供生化背景，但缺乏空间分辨率。MRE和IUS弥补了这一不足，与SES-CD和UCEIS等内镜活动指数高度相关[3, 9]。二者可视化壁层强化、肠壁增厚和血管分布的能力将诊断精度扩展至黏膜病变之外。

无电离辐射、以患者为中心的影像学优势

MRE和IUS均提供无辐射评估，这对于需要终身监测的年轻患者是一项重要考量。MRE提供更优的软组织对比度和标准化评分系统（MaRIA和sMaRIA）[10–12]，而IUS可实现实时、床旁评估和快速决策[13]。这种互补性支持指南所强调的根据临床背景、专业知识和资源可用性来定制模态选择，而非强制执行单一算法[2]。

监测与达标治疗影像学

早期应答评估

2025年多学会指南将横断面影像置于达标治疗策略的核心，明确了评估治疗应答的时间节点[2]。在溃疡性结肠炎中，IUS被认可为早期应答评估的组成部分，等同于治疗启动或优化后12周内的内镜检查。

该推荐源于以下证据：肠壁厚度（BWT）的早期超声正常化与内镜及临床缓解高度相关。TRUST-UC研究显示，肠壁厚度（BWT）正常化与临床应答在开始治疗后早至2周即高度相关，约40%的患者降结肠或乙状结肠BWT出现减少[14]。

对于克罗恩病，Ripollés等和Kucharzik等的前瞻性试验表明，IUS应答与生化和临床应答在开始治疗后早至12周即存在相关性，证明超声改善可预测1年时的持续缓解[13, 15]。

尽管这些数据验证了IUS作为一种敏感、快速且患者友好的生物标志物，指南正确地指出所有研究均使用了替代终点。显示IUS指导管理优于常规管理的随机证据仍然缺乏。因此，未来需要开展干预性试验。

纵向监测中的横断面影像

更新框架将MRE和IUS整合入持续监测计划。内镜再评估现推迟至12个月内，反映了对无创影像可安全指导中间治疗决策的信心。两种模态比仅评估黏膜的结肠镜更全面地量化透壁改善。建议在治疗启动后每3–6个月以及缓解期每6–12个月进行连续IUS或MRE检查[2, 13]。

透壁愈合作为治疗目标

2025指南中最具变革性的变化之一是正式接受透壁愈合作为可实现且理想的治疗目标[2]。这一概念此前被认为是理想化的，如今已得到多项前瞻性研究的支持，这些研究证明其与持久缓解和减少住院相关。在克罗恩病中，透壁愈合——定义为IUS上肠壁厚度（BWT）恢复正常（< 3 mm）、无多普勒信号、肠壁分层恢复，或MRE上MaRIA/sMaRIA评分正常——与最低的复发率和手术率相关[16–18]。最近发表的一项国际共识首次为CD和UC的超声应答以及CD的超声缓解提供了统一定义，从而使未来研究之间的比较更为可行[19]。UC中US缓解的共识定义以及有关MRI的定义尚缺失。

尽管影像学取得了进展，实际上实现完全透壁愈合仍然具有挑战性。研究表明，采用当前疗法，完全透壁愈合仅在20–40%的患者中可实现[20]，因此可以预期放射科医生会经常遇到“部分应答”而未达到理想目标的情况。这提出了如何量化和传达这些渐进性变化的临床意义的问题。

随着放射学在评估IBD治疗成功方面新获得的核心作用，迫切需要开发和验证稳健的定义，以促进进一步研究并允许横断面成像更好地临床实施。

降阶梯治疗与复发预测

2025更新建议在降阶梯治疗或停药后的关键早期阶段进行更密切的随访，尤其是在第1年，因为研究显示复发率为29–50%[2, 21–24]。作者承认最佳监测间隔尚未确立，但认为停药后3个月进行IUS是可行的[2]。这种主动策略支持个体化、风险适配的管理。

缓解期的主动监测

对于处于持续临床和生化缓解的CD患者，指南新推荐每6–12个月进行定期影像学检查[2]。IUS因其便利性和成本效益而首选，而当疾病活动性不确定或小肠显示欠佳时，MRE仍为适应证。在溃疡性结肠炎中，监测推荐的强度较低，将其标记为与临床和生化指标并列的新兴辅助工具[2]，其依据是Maeda等人的一项研究，该研究证明米兰超声标准（MUC）在预测临床复发方面具有高准确性，优于单独使用BWT和肠壁血流等其他IUS指标[25]。

并发症影像学与术后评估

狭窄与纤维狭窄性疾病

对于狭窄性疾病，基本建议保持不变——磁共振小肠造影（MRE）和肠道超声（IUS）再次被确认为急性期之外的主要检查方式。指南坚持认为，没有任何影像技术能够准确量化纤维化程度，但将MRE评为优于IUS或计算机断层小肠造影（CTE）用于确定纤维化范围[2]。新指南现在明确警告，横断面成像对克罗恩病（CD）患者小肠腺癌的敏感性较低，基于一项系统评价发现仅11%具有可观察到的影像学特征[26]。

纤维化的量化仍是一个问题，指南再次强调当前横断面成像方式在准确量化纤维化方面的局限性[2]。这造成了一个缺口，临床医生被鼓励去治疗一个他们无法准确且无创监测的病理过程（纤维化）。主要问题通常不是狭窄的精确百分比，而是区分以炎症为主和以纤维化为主的狭窄——这一区分将患者引向药物治疗（炎症性）或内镜/手术治疗（纤维化性）的路径[27]。传统横断面成像方法未能达到这一目标，但弹性成像或弥散加权MRI序列等先进技术仍提供未来前景——这些技术在常规实践中的实施需要进一步评估以确定截断值、敏感性和特异性[28]。

瘘管和脓肿

横断面成像对于穿透性疾病的诊断和随访仍然至关重要。MRE提供瘘管、脓肿和隐藏的腹膜后延伸的全面可视化。IUS和经腹超声造影可以识别浅表或肠袢间瘘管，而CT在急诊环境中保持快速检测脓肿的作用[2, 29]。2025年文件的一个关键更新是多层次成像方法：如果第一种检查方式不确定且临床怀疑持续存在，应使用替代技术进行第二次横断面检查[2]。这一务实建议旨在减少漏诊并发症，同时不使患者暴露于不必要的辐射。

肛周克罗恩病

新指南 perhaps 最具进步性的方面是将肛周克罗恩病的治疗目标从临床闭合转向影像学缓解。在PISA-II试验和MAGNIFI-CD指数验证的推动下，盆腔MRI现在被强制要求作为参考检查方式[30, 31]。建议在任何治疗变更后6个月内重新评估，因为MRI发现的纤维化和无脓肿比外部检查更好地预测长期闭合。Van Rijn等人显示MAGNIFI-CD评分≤6（满分25）预测长期闭合的特异性为91%，敏感性为87%[31]。当MRI不可用或禁忌时，经直肠超声（TRUS）可作为替代方案，敏感性相当（约87%）但特异性较低（43%）[14]。经会阴超声（TPUS）是第三选择，尽管其评估深部愈合能力的证据仍然有限[12]。

术后并发症和储袋疾病

术后漏和腹腔内积液的最佳评估方法仍是增强CT，因其可及性高且诊断速度快[2, 29]。一个相关的变化涉及回肠储袋肛管吻合术（ileo-anal pouches）的评估。2019年指南将内镜作为诊断储袋炎及相关并发症的主要工具[6]。更新后的指南逐渐将横断面成像引入诊断工具集，提出横断面成像模式“可能是可行的替代方案”，尤其是在怀疑储袋外并发症的病例中。这一决定的依据是关于储袋炎影像学数据稀少且缺乏比较不同成像模式的研究，这使得参考标准存在高度不确定性[2]，同时也考虑到横断面成像在检测储袋外并发症方面固有的优越能力。

急性环境中的计算机断层扫描

尽管无辐射成像模式更受青睐，计算机断层扫描（CT）在炎症性肠病（IBD）的急诊诊疗中仍然不可或缺。2025年ECCO-ESGAR-ESP-IBUS指南明确将CT限制于需要快速、全面评估的急性或复杂场景[2]。在疑似中毒性巨结肠时，CT已取代腹部平片成为一线检查，因其对结肠扩张、肠壁变薄和即将发生的穿孔具有更高的敏感性[2]。同样，CT血管造影（CTA）现已被明确推荐用于检测急性胃肠道出血，尤其是小肠来源的出血。据报道其敏感性和特异性分别达到89%和92%[2]。CT也仍是术后漏、穿孔或腹腔内脓毒症的首选方法，在这些情况下速度和可及性优先于辐射顾虑[29]。总体而言，CT在急性重症患者中仍然是不可或缺的工具，其速度、可及性和准确性优先于辐射顾虑。

将影像学整合到常规临床实践中

虽然2025年指南为横断面成像的使用提供了框架，但将推荐意见转化为实践需要考虑其各自的优势和劣势，以及在特定临床场景中支持其效用的证据，尤其是在追求更深层次治疗目标如透壁愈合时。

目前，关于“MRE与IUS之争”的讨论正转向对其互补作用的探讨。最佳策略不是选择“更优”的成像模式，而是利用各自的优势在患者诊疗旅程的不同节点为临床决策提供信息。

MRE的主要优势在于能够在单次检查中提供对整个腹部和骨盆的全面、客观且可重复的评估[2]。优异的软组织对比度使得肠壁和肠外组织的详细可视化成为可能，使其成为若干重要任务的理想工具。首先，如METRIC试验所确立并在2025年指南中得到强化，MRE是初始分期的优越工具，可提供疾病范围和表型的“路线图”[2, 4]，在初始风险分层和治疗规划方面具有卓越价值。

其次，MRE在评估复杂性穿透性并发症方面表现出色，尤其是IUS可能无法探及的深部或腹膜后瘘管和脓肿[2]。

最后，经过验证且可重复的活动性评分（如活动性磁共振指数（MaRIA）及其更具临床可行性的简化版本（sMaRIA））的可用性，为在临床试验背景下建立客观基线和衡量治疗反应提供了必要工具，并且现已得到更新指南的明确认可[10–12]。

尽管具有这些临床优势，患者耐受性仍然是成功完成检查的一个显著实际障碍。虽然成像程序本身是安全的，但需要摄入口服对比剂（如甘露醇或聚乙二醇）经常引起胃肠道副作用。患者经常报告包括饱胀感、腹痛、痉挛和腹泻在内的症状，并将口服准备称为MRE中最不可接受的部分[32]。

IUS的主要优势不在于其全景视图，而在于其作为动态监测工具的实用性。其无创性、无需准备、低成本 and 广泛可用性使其成为治疗性胃肠病学家或专职超声技师进行床旁使用的理想工具，可实现实时评估并立即为临床决策提供信息[29]。症状加重的患者可通过IUS快速评估，从而立即区分疾病发作与非炎症性原因（例如，肠易激样症状），并酌情调整治疗[2]。St-Pierre等人的一项研究发现，通过使用床旁IUS，85%因活动性IBD症状就诊于急性IBD门诊的患者避免了紧急内镜检查[33]。这种能力与“达标治疗”策略完全契合。2025年指南推荐在12周时进行反应评估，很大程度上是由IUS的实用性和已证实的准确性所驱动。越来越多的证据表明，IUS上的早期变化（如BWT和彩色多普勒信号的降低）可预测长期内镜反应和良好的临床结局，米兰超声标准和UC-IUS（溃疡性结肠炎肠道超声评分）已通过内镜验证[12, 25, 34, 35]。

当前证据支持MRE在诊断时用于全面分期和表型分型的补充作用，随后以频繁间隔（例如，3–6个月）使用IUS监测以追踪治疗反应。在IUS无法得出结论或未能显示疑似病变，或在重大治疗决策前需要全面重新评估时，可使用MRE（表1）。

2025年指南重新审视了透壁愈合的概念，其依据是期间发表的高质量数据。2019年，透壁愈合还是一个理想化的概念，一个合乎逻辑但仍未经证实的终点，根植于克罗恩病（CD）的透壁性质，但缺乏以透壁愈合为治疗目标的正式推荐。2025年指南将透壁愈合确立为可实现的治疗目标，与更好的结局相关[2]。这一决定基于高质量数据，这些数据表明透壁愈合在预测长期缓解方面优于单独的黏膜愈合[16, 36]。近年来发表的其他大型研究和文献综述的数据确凿地表明，透壁愈合是治疗CD患者的理想目标[17, 18]。凭借这些新数据，指南已从初步建议成熟为积极推荐，倡导即使在无症状患者中也进行主动监测，目的是发现和管理亚临床炎症。这反映了治疗策略的重大转变，使对整个肠壁的评估和愈合成为治疗决策的关键驱动因素。目标不再仅仅是治愈黏膜，而是实现更深层、更持久的缓解，以期预防疾病进展和改变疾病的自然史。尽管在定义和可实现性方面仍存在挑战，但这一指导变化标志着IBD诊疗的新时代。

实施挑战与培训需求

将这些雄心勃勃的影像学推荐转化为常规实践，在后勤和教育方面提出了重大挑战。

磁共振小肠造影（MRE）需要高场强扫描仪、优化方案以及具有腹部影像学经验的放射科医师，这些资源主要集中在三级中心[2]。缺乏标准化的采集和报告参数阻碍了机构间的可比性。鼓励采用简化的MaRIA评分和结构化报告模板，以统一放射科医师与临床医师之间的沟通[10–12]。

肠道超声（IUS）实施的主要障碍是其操作者依赖性。指南引用了IBUS培训课程，建议至少完成80-200例监督下病例以达到胜任能力[12]。然而，目前很少有中心能够提供这样的培训量。观察者间变异可能很大，尤其是对于新手操作者，而许多国家缺乏标准化课程或认证使得获得必要技能更加困难[37]。即使存在标准化课程（如IBUS课程）[12]，培训足够数量的放射科医师或消化科医师以满足临床需求仍然是一项挑战，这可能会使IUS在临床实践中的实施延迟数年。另一方面，仓促的教育存在过早采用不达标技术的风险，导致诊断不准确和临床决策失误。

这些挑战有可能造成两级医疗体系，使发展中国家和农村地区的患者无法获得频繁的无创监测，而不得不依赖更具侵入性或频率更低的评估，可能导致治疗延迟和更差的短期及长期结局。

经济与实践方面的考量

影像密集型管理在经济层面的问题不容忽视。尽管MRE的单位成本显著更高且预约延迟更长，IUS提供了一种具有成本效益的床旁替代方案。一项英国成本分析报告显示，IUS的平均路径成本为78.86英镑（约92欧元），而MRE为375.35英镑（约438欧元），且IUS组的从转诊到治疗时间减半（46天 vs. 91天）[38]。

然而，若考虑影像学通过早期发现和个体化治疗来预防并发症和住院的能力，更广泛的财务论证则倾向于影像学。随着研究证实严密监测下疾病结局的改善，在短期支出与长期节约及患者生活质量之间取得平衡似乎是一种务实的选择。

报销框架必须演进，以反映高质量影像学和多学科协作的真实价值。建立专门的“IBD影像门诊”，由放射科医师和消化科医师进行联合评估，已在试点项目中显示出效率和患者满意度的提升[2]。

未来方向

迈向定量和人工智能辅助影像学

IBD影像学的下一个前沿在于标准化、定量化和自动化。

基于人工智能的肠袢分割以及从MRE或IUS数据集中提取影像组学特征，在客观炎症分级和纤维化预测方面展现出强大潜力[39]。研究显示自动分割的一致率分别为75%（肠腔）和81%（肠壁）[5]。

将AI整合到报告工作流程中可减少观察者间变异、提高可重复性，并在多学科IBD病例讨论中实现实时决策支持。

纤维化定量和新型生物标志物

准确无创地区分炎性狭窄与纤维性狭窄仍是一个未被满足的需求。

有前景的方法包括磁化传递MRI、T1/T2映射、扩散峰度成像和剪切波超声弹性成像[27, 28]。将影像生物标志物与血清及粪便指标相结合的多参数模型正在多中心试验中接受评估。

未来指南预计将纳入纤维化的定量阈值和透壁愈合的标准化截断值。

协调与教育

新指南比以往任何时候都更加强调全球协调的重要性。制定统一的培训课程和共享图像库将加速推广，而结构化报告模板（整合于PACS或AI辅助平台中）将确保沟通的一致性。

跨学科教育——放射科医师教授消化科医师基本IUS技能，反之亦然——体现了新指南所设想的协作精神。

结论

2025年多学会指南将IBD影像学重新定义为疾病管理的核心、主动性组成部分，而非确认性工具。

MRE和IUS现已成为诊断和纵向评估的共同一线模态，无缝整合于达标治疗策略中。

放射学的作用超越检测——延伸至定量、预后和治疗指导。

成功实施将取决于公平可及性、标准化培训以及影像驱动决策改善长期结局的证据。

随着人工智能、弹性成像和影像组学的成熟，横断面成像将继续从描述性学科演变为真正的定量学科，塑造炎症性肠病（IBD）个性化诊疗的未来。