公平、多样性与包容性：临床和学术放射学中的差异

引言

公平、多样性与包容（EDI）是确保在社会所有领域（包括医疗保健和医学研究）实现公平、代表性及归属感的基本原则[1]。多样性指人类特征的广泛范围，包括但不限于种族、民族、性别、社会性别、年龄、残疾、性取向和社会经济地位。公平确保具有这些差异的个体不会受到不公平对待，而包容则营造使所有个体感到被尊重和具有代表性的环境[2]。在放射学中，EDI对于解决医疗保健差异、提高诊断准确性以及开展具有可推广性和伦理合理性的研究至关重要[2]。

在英国，国家卫生与照护研究所（NIHR）包容性策略（2022–2027）强调有必要在健康研究中更好地代表服务不足的群体，尤其是那些疾病负担沉重但仍被排除在研究设计、数据收集和招募框架之外的群体[3]。这种排斥不仅损害了研究的相关性，也阻碍了影像学标准和研究结果的制定，使其难以做到准确、包容并适用于多样化人群。

放射学中的不平等由多种因素塑造，其中种族、社会性别、年龄、残疾和社会经济地位是突出的关键影响因素。这些因素影响影像检查的可及性、招募、领导力、培训和研究模式，最终塑造患者结局以及劳动力的包容性和福祉。通过认识这些因素如何影响放射学研究以及在该研究中如何被呈现，就有可能理解现有障碍的广度，并确定最需要针对性干预的领域。

本综述将探讨这些主题，概述当前存在的差距、教育方面的考量，以及修订影像学标准以促进更具包容性和公平性的临床与研究实践的机会。

种族

医疗保健中的种族差异是一个被广泛认可的问题。世代以来，种族一直被用作临床决策中的关键特征[4]。种族是一种流动的社会建构，根据人们的外貌以及社会和文化因素来划分人群。然而，在历史上，种族在医学中的重要性一直受到种族主义理论和假设的塑造，这些理论和假设认为种族群体之间的遗传差异可以解释疾病患病率、表现和预后的差异。此类信念也构成了历史上对黑人美国人所进行不道德实验的基础[5]。这种观点对医学实践产生了强烈影响，因为“基于种族的医学”这一概念在历史上导致临床医生根据种族类别调整诊断和治疗，例如在估算肾小球滤过率时[6]。

即使在放射学这样一个常被认为客观的领域，历史实践也显示了种族偏见的影响。19世纪，来自奴隶制的伪科学观念声称黑人的骨密度高于白人，皮肤也比白人更厚[7]。这些意识形态导致X射线技术员和放射科医生基于毫无根据的生物学差异假设， routinely给予黑人和棕色人种患者更高的辐射剂量[5–9]。这些做法一直持续到1968年，当时它们被揭露为谬误并被废弃。这凸显了基于种族的校正可能多么深地嵌入临床常规之中，且往往未被质疑和审视。

基于种族的假设至今仍然存在，并可直接或间接影响放射学的可及性。例如，黑人和亚洲患者的肺量测定参考值会根据较小的肺容量进行调整。这源于一种根植于奴隶制时代和优生学意识形态的做法，旨在描绘黑人和亚洲人的肺容量低于白人[10, 11]。因此，一项研究发现，取消肺量测定中的基于种族的校正后，许多黑人患者被重新归类为更严重的慢性阻塞性肺疾病类别[12]。其后果延伸到放射学领域，肺量测定结果常指导各种肺部疾病患者获得胸部X线和CT扫描的机会。因此，那些因种族校正而肺功能被低估的患者可能在影像检查中被降级优先，导致黑人和亚洲患者漏诊或延迟诊疗[9, 11]。最终，这展示了种族调整如何在包括放射学在内的相互关联的临床实践领域中传播不平等。

影像服务的可及性仍然不一致，英国和欧洲各地的种族和族裔少数群体在获得诊断照护方面面临障碍。这种差异在乳腺癌筛查中尤为明显。研究表明，即使考虑了社会经济状况和合并症，英国黑人、亚裔和少数族裔（BAME）背景的女性相比白人女性参与乳腺X线摄影的比例更低[13, 14]。这些差异由文化和宗教信仰、污名化以及个人风险感知低所致，同时还存在语言、对筛查项目了解有限以及对医疗服务不信任等实际障碍[15]。因此，少数族裔群体的女性乳腺癌往往在较晚期才被检出，导致结局更差[14]。近期综述表明，现有干预措施不足以解决英国族裔社区所经历的障碍。由于乳腺X线摄影往往是许多女性与放射科的首个接触点，这些障碍导致癌症检出延迟，并在诊断影像和治疗路径中造成差异[13, 14]。这些差异表明，提高乳腺X线摄影的参与率不仅是公共卫生外展的问题，还需要放射科服务调整路径和实践，以确保公平获得影像服务[15, 16]。解决放射学中基于种族的假设对患者照护至关重要，可能需要针对临床医生开展关于种族偏见的历史和当代影响的有针对性培训，整合具有种族意识的诊断指南，并常规审查影像方案以确保公平判读和结局监测，从而确保问责和持续改进。

放射学中的种族不平等也反映在劳动力队伍中。英国皇家放射科医师学会估计顾问岗位缺口约为40%[17]。这些短缺加剧了对高级机会的竞争，并可能强化少数族裔放射科医生所面临的障碍。研究强调，种族和族裔少数群体在领导层、教授职位和委员会职位中仍然代表性不足[18, 19]。这种失衡表明职业不公平，并对临床实践产生直接影响，因为少数群体声音的代表性不足限制了有助于塑造培训课程、研究重点以及影响公平患者照护的政策的观点多样性[17]。此外，编辑和领导结构往往缺乏明确的公平基准或代表性目标。对放射学期刊的一项分析发现，只有少数期刊在其编辑政策中纳入了公平、多样性和包容性（EDI）原则，大多数缺乏关于包容性语言或领导层多样性的明确指导[20]。这种结构性承诺的缺乏有可能使代表性不足的临床医生可见度降低、对研究重点和专业标准的影响力有限这一循环持续下去，从而强化该领域内的不平等。

工作场所文化带来了额外挑战。一项欧洲调查报告称，六分之一的放射科医生曾经历工作场所歧视，偏见往往与性别、文化或族裔背景相关[21]。这些发现与更广泛的NHS劳动力数据相呼应，其中少数族裔员工更可能面临纪律处分和较慢的职业晋升，这既损害了留任，也阻碍了实现公平的进展[22]。解决这些差距需要的不仅仅是招聘人员；还需要结构性改革。创新性干预措施，如反向导师制，已被证明能有效弥合这些差距。皇家放射科医师学院内的一项可行性研究表明，反向导师制营造了开放对话、相互学习和文化洞察的空间，使少数族裔临床医生能够影响领导层视角和组织实践[23]。连同透明的晋升标准和路径、专门的导师指导以及对EDI工作的正式认可，此类方案对于在放射科创造公平机会至关重要[24]。为最大化影响，组织还应实施以公平为重点的指标，嵌入持续的文化能力和反偏见培训，并确保晋升和纪律结果的透明报告，以监测和解决系统性差距。

生理性别与社会性别

生理性别描述“一个人出生时被指定的性别”，社会性别描述“一个人的性别认同以及他们如何感受和感知自己”[25]。这两个类别仍然是医学领域实现平等的显著障碍，包括放射学。医学历史上一直是男性主导的职业，但近年来有所改善，在美国和欧洲，女性约占医学生的一半或更多[26]。尽管如此，许多专科，尤其是放射学，在人员数量和领导角色方面仍显示出性别差异[26]。近期最高法院的判决结论是，《2010年平等法》中提及“女性”、“男性”和“性别”的术语指的是生理性别，定义为“一个人出生时的性别”[27]。这引发了争议，因为许多组织，包括医学组织，继续将生理性别的二元分类与社会性别互换使用，而实际上它更加流动和多样[28]。对这些术语之间区别的无知可能导致对认同为跨性别或性别多元的患者的歧视和更差的护理质量[25]。承认生理性别与社会性别之间的差异对于组织实施调整以促进包容性医疗至关重要。关于性别多样性和沟通的结构化工作场所培训应通过提供关于尊重性语言、对多样性别认同的意识以及促进包容性专业环境的策略的实用指导来支持这一点。此类培训可能有助于将这些原则转化为一致、尊重患者的护理和日常专业实践，并确保研究准确使用这些术语，因为即使在社会性别重置后，患者结果也可能因生理性别而异[29]。

医学界的进步已使许多专科中女性医生占比达到约一半或更多，但根据来自26个国家29个组织的数据，放射学领域仍存在显著差距[30]。该信息显示，总体而言，这些放射科医生中仅有33.5%为女性，而欧洲各国的比例差异显著，从荷兰的29.9%到西班牙的50.4%不等[30]。其他研究也显示了类似的统计数据，2019年欧洲放射学会会员中30%为女性，2022年德国某放射学组织中37%的放射科医生为女性[26, 31]。来自2024年临床放射学人力普查的较新数据表明情况正在逐步改善，显示42%的诊断放射学顾问为女性，较前一年的36%有所上升[32, 33]。尽管如此，女性在介入放射学中的代表性仍然较低，在英国皇家放射科医学院为12%，在德国该组织中为17%[31, 32]。虽然这些数据表明近年来临床放射学中女性的代表性可能正在改善，但显然女性放射科医生的数量仍然存在差距。

有人提出了若干因素来解释放射学中的性别差距，包括男性主导的环境、歧视、缺乏工作与生活平衡、患者接触有限、对辐射的担忧、对物理学和技术的抵触，以及医学院期间缺乏接触[30, 34]。然而，文献表明最重要的消极因素是该专业缺乏女性榜样和导师[35]。指导对女性可能尤为有益，因为来自同事或评审小组的无意识偏见以及个人顾虑可能使申请职位更具挑战性[26]。女性在高级职位中的缺失限制了将女性视角纳入服务设计和患者管理，并减少了能够激励其他女性追求领导职位的指导机会，从而加剧了系统性的代表性不足。此外，一项研究发现，由女性进行指导增加了欧洲放射学期刊中女性第一作者的比例，尽管来自这些期刊的数据仍然稀少[36]。该研究还发现，代表担任协调者的女性高级研究人员的女性最后作者，其增长速度慢于第一作者的数量，表明担任高级职位的女性较少[36]。此外，2020年，欧洲放射学会仅有20%的主席为女性，其理论上的原因与前述障碍一致[35]。

事实证明，组织中有女性的存在通过技能、观点和批判性思维的多样性，对各类劳动力队伍都有益处[26]。研究还指出，放射学领域中女性比例与性别发展指数（GDI）之间存在正相关[30]。该指数由联合国设计，用于量化男女在健康、知识和生活水平方面的平等程度，数值越高表示差距越小[30]。在对多个国家的各类放射学组织进行观察后得出结论：女性放射科医生比例较高的组织，其相关的性别发展指数值也较高，这表明放射学领域中女性的代表性对男女在生活诸多方面的平等具有积极影响[30]。因此，有理由认为，包括放射学在内的医学专科采取措施增加女性代表性符合其最佳利益。这些措施可包括正式导师计划、增设领导力课程、强制性的无意识偏见培训、性别配额以及有针对性的外展活动以鼓励女性参与[26]。解决留任问题同样重要，因为女性往往承担不成比例的家庭责任负担，这可能妨碍工作与生活的平衡。诸如便利的托儿支持和灵活工作政策等举措可能有助于缓解这一障碍[18]。虽然并非万无一失，但实施其中一项或多项策略可以改善女性进入放射学领域的机会，并促进更加均衡的劳动力队伍。

尽管必须做出改进以增加女性在放射学领域的机会，但我们也必须认识到跨性别和性别多元（TGD）个体所面临的不平等[28]。TGD是一个通用术语，指任何性别认同与其出生时指定性别不同的人，涵盖广泛多样、流动的性别认同[28, 37]。然而，放射学研究往往未能考虑到这一点，经常使用“性别多样性”等术语来讨论女性与男性之间的差异，甚至在指称新生儿时使用“性别”[28]。在一项调查介入放射学中性别差异的研究中，参与者被要求填写一份问卷，其中询问了他们的性别[31]。该研究报告称，三人将他们的性别指定为“其他”，因此被排除在研究之外以“确保匿名性”[31]。另一项研究根据名字确定放射学文章的作者为女性或男性，排除了任何无法确定二元性别的作者[36]。在研究和教育中排斥多元性别认同会加剧无知和偏见，导致TGD个体的互动和结果更差[28]。研究表明，由于非包容性环境，TGD学生和医生努力不披露他们的性别认同[28]。这在职业和个人方面都可能有害，尤其是当组织未能实施支持参与和包容性的变革时。应优先招聘和留住TGD医疗保健提供者，以提高意识并促进一个更加知情、包容的工作环境[28]。此外，需要包容性指南、准确记录生理性别和社会性别以及有针对性的教育改革，以弥补知识差距并减少在经常遭受歧视和微侵犯的工作人员和患者中出现的相关健康差异[38]。

尽管种族和性别代表不同的人口学维度，但它们的交叉可能加剧代表性障碍，尤其是对于少数族裔背景的女性。因此，解决这些不平等需要交叉性视角，进一步考虑年龄、残疾和社会经济地位如何塑造放射学领域的经历。

影像学中的年龄、残疾和社会经济地位

真正包容的EDI方法必须反映身份和生活经历的全谱系，尤其是在研究中历史上代表性不足的群体中[3]。在全球范围内，EDI倡议主要关注医疗保健政策和干预措施中的性别和种族平等[39]。在英国，这一趋势持续存在，而其他特征，如残疾、年龄、性取向、社会经济地位和宗教，在研究中所受关注相对较少[39, 40]。放射学领域更广泛的EDI努力必须转向这些被忽视的身份维度，旨在缩小护理和研究中的潜在差距，认识到除了种族和性别之外，它们相互作用，在获取、参与和职业发展方面造成分层的不平等。

年龄

尽管年龄会影响解剖结构、生理功能和影像解读，但儿科和老年人群在研究中的代表性仍然严重不足。老年人反复被排除在临床试验之外，而儿科患者在大规模影像数据集中很少被纳入[41–43]。一项对53项关于无创胸痛影像学的随机对照试验（RCT）的综述发现，≥75岁人群的参与-患病比率为0.21，而65岁以下人群为2.13，凸显了老年人代表性严重不足[44]。在英国，超过40家主要资助机构和慈善组织，如Age UK和英国老年医学会，致力于增加老年人和多病共存患者参与临床研究，认为目前将他们排除在外既不道德也不具代表性[45]。支持这一观点的一项研究发现，大多数专业人士认为基于年龄的排除是不合理的，这种做法给临床医生带来问题，使患者处于不利地位[46]。老年人承受着最大的疾病负担，且使用影像检查模式多于任何其他人群[41, 47, 48]。将老年人排除在研究之外限制了结果的普适性，并使重要的年龄特异性考量被忽视。例如，衰弱和退行性变可产生模糊或非特异性的影像学表现，使得难以区分正常年龄相关变化与疾病[49, 50]。然而，通过研究纳入和基于衰弱的定制影像方案，可以采取整体性方法以避免不必要的操作、恰当地管理轻微的偶然发现，并确保非典型或年龄相关的表现被识别，以防止可能弊大于利的干预[49, 51]。

在儿科放射学中，标准化诊断参考水平（DRLs）和适龄影像学标准已充分建立[52, 53]。遵循“尽可能低合理可达”（ALARA）原则和DRLs等举措支持了更安全的影像实践，欧洲儿科放射学的研究活动持续稳步增长[54, 55]。尽管参与度不断提高，大规模影像数据集中的代表性仍然明显缺乏，英国生物样本库选择明确排除儿科患者[43]。随着人工智能（AI）工具和大规模影像数据库的发展，儿科数据代表性不足限制了创新，并可能在应用于儿科场景时导致偏倚结果[56]。缺乏儿科专用数据集也阻碍了针对儿童独特生理和发育特征量身定制的AI系统的训练、验证和部署。没有多样化的专用数据，AI模型在儿科应用中很可能不准确、不完整且表现不佳，尤其是在疾病分类和图像分割等任务中[56, 57]。为推进临床稳健且安全的儿童AI，未来发展必须优先考虑年龄特异性训练数据、跨多样儿科亚组的验证，以及针对年轻人群量身定制的性能指标的严格评估。在建立适当的框架和年龄多样化数据集之前，AI在儿科影像中的临床使用应谨慎推进，认识到当前的局限性和潜在错误。

残疾

根据英国《2010年平等法》的定义，残疾是指对身体或精神造成损害，从而实质性影响个人长期进行正常日常活动的能力[58]。据估计，全球16%的人口，即六分之一的人，患有严重残疾，并且常常面临严重的健康不平等[59]。例如，残疾人士有时会面临诸如难以保持体位或在成像过程中保持静止等挑战，导致运动伪影和图像质量欠佳，在某些情况下图像不适合临床判读[60, 61]。放射学中的物理可及性也超出了正式认可的残疾范畴，因为类似的技术和后勤障碍也可能影响体型较大的患者，设备限制和体位摆放困难使图像采集复杂化[62]。这些问题增加了重复成像、不必要的辐射暴露以及潜在不准确诊断的可能性[60, 61]。在缺乏适应性方案以及未被纳入研究和诊断标准的情况下，此类差异有可能固化为常规实践[63, 64]。一项研究表明，残疾相关能力和意识培训，以及跨学科协作和感官友好型改造是必不可少的，尤其是对感觉或认知障碍者而言[65]。此外，为解决体型较大患者面临的障碍，需要改进设备设计和技术创新，包括人工智能，以适配所有患者并提高诊断质量[62]。

神经影像学研究越来越多地被用于调查神经发育性疾病，如自闭症谱系障碍，在识别大脑结构和功能差异方面取得了重大进展[66–68]。然而，该领域持续面临研究结果异质性和多样化人群纳入有限的问题[68]。一项荟萃分析发现，许多研究系统性地排除了或未能充分代表伴有严重智力障碍、共病或较低智商的自闭症个体，从而限制了研究结果对更广泛谱系的推广性，并使支持需求较高者被边缘化。若干研究还依赖较小的样本量，进一步降低了统计效力和代表性[68]。一项研究强调，影像数据集中依赖二元诊断分类，例如将个体标记为患有或不患有自闭症谱系障碍，过度简化了该疾病的复杂性，并限制了能够捕捉自闭症特征全貌的模型的开发[69]。此外，虽然使用匿名化影像数据集在伦理上可能是必要的，但这些数据集往往缺乏支持可推广、包容性模型所需的背景细节，进一步限制了其与临床实践的相关性[70, 71]。为解决这些问题，使用更大、更具包容性的样本对于更好地反映自闭症人群的多样性并支持对该疾病更准确的表征至关重要[68]。

随着放射学研究中的创新和人工智能的快速增长，我们再也无法承受继续采用排除残疾全谱系的狭隘设计视角，因为此类方法有可能使代表性不足个体的偏倚和歧视性结果长期存在[71]。确保新兴技术在开发时考虑到可及性和包容性，对于防止放射学诊疗中现有不平等现象的加固至关重要。

社会经济地位

社会经济地位通过收入、教育程度和职业等指标描述个体或群体的社会和经济地位[72]。尽管社会经济地位长期以来与健康差异相关，但其对诊断成像的影响，无论是在临床实践还是研究中，已受到越来越多的关注。这些差异不仅影响谁接受成像，还影响检查结果的解读方式、数据的可推广性以及研究结论的有效性。最近基于英国的研究表明，社会经济地位的差异与大脑的结构差异相关，这些差异表现为可识别和可测量的成像异常[73]。此外，一项涉及近40，000人的英国生物银行研究考察了社会经济地位如何调节抑郁严重程度与皮层脑体积之间的关联[74]。最初，皮层区域似乎与抑郁呈负相关；然而，在对社会经济地位进行统计调整后，这些关联大多失去了统计学显著性[74]。另一项涉及约10，000人的研究发现，社会经济地位与众多大脑区域的灰质和白质之间存在广泛的关联。较高的社会经济地位与左半球体积增加和结构完整性相关，而较低的社会经济地位则更多与右半球相关[75]。这种系统性的偏侧化在不同社会经济地位指标中均被观察到，提示社会经济状况可能以有模式和功能相关的方式塑造大脑发育和认知架构[75]。总体而言，这些发现突显了社会经济地位在大脑健康和精神疾病中的关键作用，强调需要在成像研究中记录该信息以避免误导性结论。

虽然社会经济地位的结构性影响日益得到充分记录，但另一个担忧是在临床和研究环境中使用规范性成像数据集。英国生物银行尽管规模庞大且实用，但被承认在人口统计学上偏向于更健康、更富裕和受教育程度更高的参与者[76]。因此，源自该队列的规范性阈值可能不适用于更贫困的人群，因为放射学发现有可能被误读为病理性的，而非反映现有数据集中代表性不足的正常变异。为解决这一问题，应积极修订成像标准和规范标准以纳入社会经济多样性，确保在临床和研究环境中实现更准确和公平的解读。

除了这些图像解读方面的挑战外，及时获得适当影像检查的机会仍然是一个持续存在的问题。这些放射学特有的差异反映了更广泛的社会模式，因为社会经济地位较低的个人由于住房不达标、营养不足和预防保健获取受限等因素，更有可能经历较差的健康状况[72]。尽管NHS提供全民诊断服务，但来自较低社会经济背景的患者往往经历延迟或不太适当的影像检查，特别是对于痴呆症和帕金森病等神经退行性疾病，即使在存在转诊指南的情况下也是如此[77]。这在一定程度上归因于复杂的因素，包括初级保健转诊模式的差异、就医行为的差异以及医疗提供者中可能存在的隐性偏见[77]。因此，来自贫困地区的患者往往在就诊时疾病已更为晚期，这凸显了解决影像获取和解读方面社会经济差异的必要性。培训应涉及健康的社会决定因素和影响影像的偏见，使临床医生能够确保公平的诊断路径，并在临床决策中考虑社会经济因素。

建议

来自医疗保健和放射学的证据表明，复合性劣势——例如来自较低社会经济背景、女性以及少数种族群体——与较差的健康结果、减少的医疗获取机会以及研究中系统性的代表性不足相关[72]。为解决这些不平等问题，放射学必须在研究、临床实践、劳动力发展和技术创新方面采取协调的、交叉性策略。采取交叉性方法：

这可以通过临床实践、研究和劳动力规划中的多维框架来实现，并进行持续的政策审查，以防止对特定群体造成意外的不利影响。

改善劳动力代表性和领导层多样性：

策略包括导师指导、有针对性的招聘和透明的晋升途径。女性、少数族裔以及跨性别或性别多元化员工中的可见榜样可以进一步激励放射学领域的参与、领导力和包容性，最终增强该行业的信任和包容性。

确保影像学研究和数据集的包容性参与：

研究应有意识地纳入各年龄段、各种功能能力、社会经济背景和其他代表性不足群体的参与者，同时记录详细的人口统计学信息。应特别考虑常被排除的人群，如老年人、儿科患者、残障人士和社会经济贫困社区。包容性确保影像学规范、AI算法和诊断标准准确反映患者群体的多样性。

调整培训和影像方案以提高可及性：

将患者因素纳入研究和服务设计，并对员工进行残疾、文化、性别和跨性别意识方面的培训，非常重要。与此同时，可调整的设备和影像方案可以确保所有患者的参与、舒适度和诊断质量，包括身体残疾、体型较大或有其他特定个体需求的患者。

解决社会经济障碍：

放射科服务应利用有针对性的外展、量身定制的路径以及对临床医生进行健康社会决定因素教育，以支持公平的影像可及性并减少诊断差异。

结论

为使研究能够切实指导临床实践，研究必须反映其旨在服务的人群的多样性。若缺乏对代表性不足群体的积极纳入，放射学就有可能产生偏向多数群体且不能代表边缘化人群的证据。因此，要实现影像领域的真正公平，不仅需要认识到这些差异，还需确保少数群体在研究设计和参与中被积极招募、获得代表性并受到优先考虑。这还要求对影像标准和现行标准进行批判性重新评估，以反映广泛的人口学和社会背景，从而提高准确性并减少不同人群间的误读。同行评审人员同样应通过公平、多元与包容（EDI）视角来评估稿件。

综上所述，聚焦过窄的分析有可能忽视塑造临床结局的健康结构性决定因素。有意义的进展将需要有意识地纳入代表性不足群体，并辅以持续创新、包容性教育以及对放射学研究和实践中公平的长期承诺。