三角纤维软骨复合体（TFCC）：解剖更新、变异与MRI诊断陷阱

引言

腕尺侧代表一个功能性关节复合体，其基础是远端桡尺关节（DRUJ）与尺腕关节之间协调的相互作用。在这一稳定系统的中心是三角纤维软骨复合体（TFCC），这是负责负荷传递和前臂旋转稳定的关键结构。桡尺腕关节的生物力学依赖于被动稳定结构——包括桡尺韧带、尺腕韧带和骨间膜——以及动态稳定结构，如旋前肌和伸肌，尤其是尺侧腕伸肌（ECU）。TFCC损伤可能损害旋前-旋后功能，并导致疼痛、不稳定或功能受限。

自最初描述以来，TFCC已被认为是尺侧腕关节的中心稳定结构。Palmer分类于1989年提出，长期以来一直作为评估TFCC病变的参考框架，根据解剖定位标准区分创伤性与退行性损伤[1]。然而，解剖学、生物力学、关节镜和影像学的进展已大大扩展了TFCC病理谱系，突出了众多可能参与尺侧腕痛和不稳定的周围性、关节囊韧带性和尺腕病变[2–11]。

关节镜技术的发展，特别是纳入韧带可修复性概念的Atzei分类，改善了远端桡尺韧带浅层束与深层束的区分，尤其是在其凹窝止点处[12–14]。最近，Herzberg提出了一种全面的关节镜概念，将TFCC描述为三维三分结构，由关节盘、作为稳定“缰绳”的远端桡尺韧带以及连续的外周关节囊韧带壁组成[15, 16]，后者的受累可能参与DRUJ疼痛和不稳定。

此外，患者特异性解剖因素，如尺骨变异和乙状切迹形态，影响损伤模式和治疗决策[17, 18]。影像学进展，特别是高分辨率磁共振成像（MRI）和MR关节造影，改善了TFCC评估，尽管相当一部分病变仍难以使用传统分类系统进行分类[19–21]。

本综述旨在提供TFCC解剖及其影像学相关性的综合更新，特别强调解剖变异和MRI诊断陷阱，以提高诊断准确性并促进与手外科医生在尺侧腕痛和DRUJ不稳定管理中的沟通。

TFCC的解剖与结构变异

TFCC由三角纤维软骨（关节盘）、远端桡尺韧带、掌侧尺腕韧带（尺月韧带和掌侧尺三角韧带）、背侧尺三角韧带、半月板同系物（MH）以及ECU腱的亚鞘组成（图1）。三角纤维软骨构成中央部分，而TFCC一词涵盖该关节盘及外周关节囊韧带复合体。

三角纤维软骨

三角纤维软骨是一条双凹的三角形带状结构，在尺骨远端与腕骨之间延伸，附着于桡骨尺切迹和尺骨骨骺（图1）。其中央部分薄、无血管分布，易于撕裂。其背侧缘和掌侧缘与桡尺远侧韧带融合（图1）。在冠状面图像上，对于尺骨阴性变异个体，TFCC关节盘除表现为更厚外，还常显得缩短或变窄[22]。这种形态是由于关节盘中央厚度更大，因其形态更水平且紧凑，在冠状面观上往往视觉上显得缩短。相反，在尺骨中性或阳性变异的情况下，关节盘更薄[22]、更垂直且细长，使其在冠状面图像上显得更为延伸（图2）。关节盘的尺侧附着为双重性：近端（凹部/深层）纤维附着于尺骨凹，而远端（茎突/浅层）纤维附着于尺骨茎突（图1）。已描述两种尺侧附着类型：1型TFCC，具有两个附着点（尺骨尖部和尺骨基底部）；2型TFCC，表现为跨越尺骨凹和茎突的宽基单一附着，显示深层与浅层纤维之间的连续性（图3）。在桡侧，关节盘附着于透明软骨（图4a–g）。

远端尺桡韧带

这些韧带形成V形结构，连接桡骨与尺骨，具有双重尺骨止点（窝部与茎突），两者被骨下韧带（ligamentum subcruentum）分隔（图3a、c）。掌侧远端桡尺韧带（PRUL）和背侧远端桡尺韧带（DRUL）均包括深、浅两束（图3e、f）。深束纤维止于窝部；浅束纤维附着于尺骨茎突中段和基底部。DRUL纤维通过钙化纤维软骨呈放射状止入（图4j–p），而PRUL纤维呈水平走行。短桡月韧带位于PRUL深面，形成联合止点[23]。

掌侧尺腕韧带

包括掌侧尺三角韧带、尺月韧带和尺头状骨韧带（图5），起自窝部和尺骨茎突，与PRUL融合，止于三角骨、头状骨和月骨。尺月韧带对腕关节稳定性有重要贡献[24]。

半月板同系物

在尺侧，MH从ECU腱鞘延伸至掌侧尺三角韧带，止于尺骨茎突、三角骨、钩骨及第五掌骨。其可细分为四个组成部分：茎突部、侧副部、远端止点部及桡尺部（图6）。从词源学上看，MH是祖先物种的进化残余，在那些物种中尺骨与腕骨直接形成关节，这种构型在某些灵长类动物中仍可观察到。在人类中，这种直接关节大多已丧失，MH作为同源结构保留下来——在位置、结构和进化起源上相似，但功能未必相同。撕裂常与TFCC损伤相关[25, 26]。

尺侧腕伸肌（ECU）腱下鞘

在背侧，ECU下鞘稳定肌腱，近端附着于尺骨茎突、凹及DRUL，远端附着于三角骨[27–29]。

背侧尺三角韧带

该韧带起自尺骨茎突，与DRUL垂直走行，与背侧桡三角韧带一起插入背侧三角骨。

腕尺侧副韧带

尺侧副韧带表现出相当大的变异性。历史上，它被描述为与三角纤维软骨复合体（TFCC）不同[30–34]，而其他研究则报道其为尺侧关节囊的增厚，与尺侧腕伸肌（ECU）腱鞘及半月板同系物（MH）相连续[35–39]，这说明了定义其解剖结构的挑战。

TFCC的三维关节镜概念

Herzberg等人[15]将TFCC描述为三个组成部分：关节盘；作为稳定“缰绳”作用的远端桡尺韧带；以及连续的外周关节囊“外周壁”。

TFCC的血管化和神经支配

中央盘（80–85%）相对无血管；外周TFCC（15–20%）由尺动脉和骨间前动脉供血，主要在掌侧、背侧和尺侧附着处。神经支配来自骨间后神经、尺神经背侧和掌侧皮支以及前臂内侧皮神经[40]。该神经支配为感觉性，集中于外周，可能作为疼痛来源。因此，这些感觉分支可能代表选择性去神经支配或消融的靶点。

桡尺腕关节的生物力学和稳定性

远端桡尺关节（DRUJ）仅代表复杂尺侧腕关节连接的一个组成部分。互补的组成部分是尺腕关节，这两个关节在功能上相互依赖。因此，涵盖整个尺侧腕关节连接的术语“桡尺腕关节”更为恰当。TFCC与DRUJ和尺腕关节均相接，并在前臂旋转期间对桡尺腕关节稳定性作出贡献[41]。

桡尺腕关节稳定性复杂，依赖于多种解剖结构[41]。被动稳定结构包括TFCC的组成部分及相关韧带结构。TFCC的水平组成部分包括中央关节盘，其主要功能是吸收通过尺腕间隙传递的轴向负荷，作为减震器，其内在稳定能力极小[42–44]。

远端桡尺韧带构成DRUJ的重要稳定结构[24]。当其他软组织稳定结构受损时，它们在维持正常关节旋转中发挥关键作用。然而，当其他稳定结构完整时，远端桡尺韧带和三角纤维软骨并非严格必要以保持正常DRUJ运动学[45]。

最常见的不稳定模式是远端尺骨相对于桡骨的背侧移位[46]，而近端桡尺韧带（PRUL）对此移位提供最大阻力[47]。在旋前和旋后期间，深层远端桡尺韧带（DRUL）和PRUL围绕其凹点附着处扭转[32]，支持在不稳定病例中以凹点为中心进行修复或重建的理由。

将ECU腱维持在其子鞘内的膜构成重要的次要稳定结构。在旋后期间，ECU肌肉的收缩有助于远端尺骨的稳定[41, 44, 48]。

掌侧尺腕韧带稳定腕关节的尺侧柱，并在旋后位时张力最大。这些韧带的损伤会导致桡侧柱相对于尺骨向掌侧移位[41]。桡偏或腕关节过伸会对尺月骨韧带和掌侧尺三角韧带，以及三角纤维软骨复合体（TFCC）的掌侧凹部附着和茎突附着施加显著应力[49]。对尺腕韧带复合体的过度牵拉——尤其是桡侧过伸或旋后时的尺月骨韧带——可能导致凹部撕脱[50]。骨间膜的远端纤维，尤其是远端斜束，也通过限制桡骨的近端迁移和背侧平移发挥次要稳定作用[51, 52]。

桡尺腕关节的主动稳定结构主要为肌肉，并参与关节面的对合。肱肌因其附着于尺骨近端，在手部负荷时对从桡骨传递的外力产生反应，并产生维持远端桡尺关节（DRUJ）对合所需的反应力。同样，拇长展肌和拇短伸肌起自尺骨，沿斜行路径走向桡骨第一伸肌间室，在其收缩时通过压迫DRUJ来参与远端桡尺稳定性[41]。

磁共振成像（MRI）

TFCC的最佳成像需要高空间分辨率和信噪比，这些受视野、矩阵大小、回波时间、层厚、带宽、重复时间、序列选择和磁场强度的影响。增大矩阵或缩小视野可提高空间分辨率[53]，专用线圈和3 T磁场可进一步增强，优于1.5 T[54, 55]。比较7 T和3 T的研究表明，在检测TFCC病变方面表现相当，证实了当前3 T系统的充分性[56, 57]。基于深度学习的重建技术可进一步改善图像质量并缩短采集时间，即使在较低场强下也是如此[58]。

将患者置于“超人”体位，即手臂举过头顶，可使TFCC与等中心对齐并优化图像质量。前臂理想情况下应处于中立位；旋前或旋后会改变尺骨附着并降低对某些病变的敏感性和特异性，而关节盘和桡骨附着的形态保持不变（图7）[59, 60]。

各向同性体素的三维（3D）MRI采集允许从单次采集进行多平面重建，减少部分容积伪影，并缩短总扫描时间。基于Dixon的脂肪抑制在小视野成像中提供更好的均匀性[58]。流体敏感序列将撕裂识别为液体不连续，而质子密度序列检测椎间盘内变性[53, 61]。径向采集，如PROPELLER或BLADE，减少运动和血管搏动伪影，尤其是在轴位层面上[58]。

透视引导下的磁共振关节造影对三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤的灵敏度和特异度高于常规MRI。它使用钆增强对比度，通过造影剂外渗突出显示完全撕裂，这是纤维软骨或附着处损伤的间接征象[53]。多项荟萃分析和近期研究已证实磁共振关节造影的诊断优越性，尤其是对外周损伤[62–66]。在3 T场强下，磁共振关节造影对TFCC中央和外周损伤均达到高灵敏度和特异度（分别为93.3%和97%）[67]。怀疑窝部撕裂是主要适应证，尤其是当常规MRI无法得出结论时[68]。

磁共振关节造影依赖双注射技术。第一次注射在远端桡尺关节（DRUJ）进行，使用0.5 mL碘对比剂（碘帕醇300 mg I/mL）和0.5 mL钆对比剂（4 mmol/L，马根维显，先灵）。如果对比剂迁移至桡腕关节，总体积可达4 mL。若无通道形成，则在腕中关节进行第二次注射。额外的桡腕关节注射主要用于评估软骨，TFCC评估不需要。

损伤检测取决于对比剂通道形成，提示纤维软骨或附着处损伤。通道仅限于窝部附着处提示孤立性窝部撕裂，而通道进入桡腕关节则反映窝部和尺骨茎突、桡侧附着处受累，或中央撕裂。

T1加权涡轮自旋回波（TSE）序列评估骨性结构，适用于小撕脱骨折，而质子密度序列检测骨髓水肿和软组织改变。SPIR序列可显示对比剂。表1总结了我们的方案。

TFCC的正常MRI表现

三角纤维软骨及其桡侧和尺侧附着处（窝部和尺骨茎突）在所有FSE和质子密度序列上均呈低信号强度。相反，骨膜下韧带呈稍高的中等信号强度（图8）。

在冠状面上，三角纤维软骨呈细长三角形，其尖端附着于桡骨乙状切迹，基底部连接窝部和尺骨茎突附着处。在矢状面上，它表现为置于尺骨头上方的双凹盘状结构，由掌侧和背侧桡尺韧带包绕（图8）。在轴位上，它在桡骨乙状切迹上方呈半圆形，外周附着于窝部和尺骨茎突（图8）。

掌侧尺三角韧带和尺月韧带呈低信号，并可能显示不均匀信号。两者共同形成梯形构型（图5）。这些韧带在冠状面上宽而薄，在矢状面图像上观察最佳。然而，在高质量成像下，它们也可在冠状面（图5）和轴面上显示，其中尺三角韧带通常比尺月韧带更容易识别[58]。

背侧尺三角韧带在所有序列上呈低信号。它与背侧桡三角韧带共同在三角骨背侧嵴上形成宽阔的附着。背侧尺三角韧带在矢状面切片上观察最佳，但也可在冠状面和轴面上评估（图5）。

尺侧腕伸肌腱（ECU）具有近端腱鞘，附着于尺骨茎突的背侧和尺侧表面、凹面及背侧桡尺韧带（DRUL）。该附着区域在MRI上无法区分，在所有序列上呈明显低信号，在轴面切片上观察最佳。远端腱鞘附着于三角骨背侧。

半月板同系物（MH）的各组成部分在MRI上可见。其尺骨茎突部分在T1加权图像上呈高信号，在PDFS序列上呈低信号（反映脂肪部分），而桡侧部分（韧带性）在T1和PDFS上均呈低信号。桡尺、侧副和远端部分在T1和PDFS序列上通常均呈低信号强度。

MRI变异与诊断陷阱

除了解剖学部分描述的形态学变异外，TFCC的若干影像学表现可能在MRI上模拟病变。识别这些影像学变异和陷阱对于避免诊断错误至关重要。

半月板下韧带

半月板下韧带在质子密度和快速自旋回波（FSE）序列上显示中至高信号强度[58, 69]。其形态可从细带状到更宽的三角形构型不等。将此信号或形态误判为周边性三角纤维软骨撕裂是一个常见陷阱，尤其是在轴面和冠状面上（图8）。正常TFCC在对比剂给药后不显示强化；然而，周边性撕裂或断裂处偶尔可观察到强化。仔细评估可将半月板下韧带中常见的轻度强化与真正的病理性病变区分开来，从而防止假阳性判读[58]。

关节盘–软骨界面

三角纤维软骨插入桡骨乙状切迹透明软骨处通常表现为中等信号强度，不应被误认为该插入处的撕裂（图4h，i）[69]。

茎突前隐窝和尺腕隐窝

腱鞘囊肿样外突（如茎突前隐窝）常显示液体信号，并可向桡侧或尺侧延伸，可能表现为椎间盘内的裂隙（图6e）[69]。识别这些隐窝可防止将小的中央或周边撕裂误诊。

远端尺桡韧带变异性

远端尺桡韧带（DRUL）和近端尺桡韧带（PRUL）通常呈低信号，但可显示条纹状外观，尤其是在其尺侧附着处（图3g，h）[70, 71]。这些韧带也可能增厚、部分分叉，或沿其走行显示信号变化。桡尺韧带的凹窝附着和茎突附着可随前臂旋转而改变方向和信号强度。在极度旋前或旋后时，可观察到明显的伸长、部分脱离或纤维方向改变，这代表正常的运动学变异[59]而非损伤。这些位置变异可导致假阳性判读（图7）。静脉注射钆后，重要的是区分凹窝反折处的正常滑膜强化与凹窝附着的撕裂。这一区分对于避免在MRI评估三角纤维软骨复合体（TFCC）时将生理性强化与真正病理病变混淆至关重要[58]。TFCC MRI上最常见的误判来源是腕部尺侧存在正常滑膜组织，这可使评估凹窝附着的完整性尤其具有挑战性。由于滑膜炎或位于茎突前隐窝内的组织的存在，评估部分凹窝撕裂、甚至完全但无回缩的撕裂可能具有挑战性。此外，部分愈合或部分凹窝撕裂可显示中等信号强度，可能模仿完全撕裂[58]。修复或愈合的凹窝撕裂在MRI上也可显示T2信号增高，模拟撕裂[72]。

尽管MR成像上远端尺桡关节（DRUJ）的背侧移位并不确定性地提示凹窝或TFCC其他组成部分的撕裂，但它是一个有价值的征象，促使放射科医师更仔细地检查尺侧腕部结构（图9a，b）[58, 73]。即使在存在不稳定的临床和MR证据的情况下，凹窝附着也可能保持完整，尽管松弛且功能不足[58, 74]。

掌侧尺腕韧带

在MRI上，掌侧尺三角韧带和尺月韧带可显示不均匀信号强度和可变厚度（图5）。偶尔可观察到这些韧带的副纤维，可能模仿部分撕裂。

在三角骨上，掌侧尺三角韧带的止点深面有一个小滑囊。尽管该滑囊可能被误认为部分撕裂，但仔细的图像分析可将其与真正的病理病变区分开来（图9c）[58]。Tay等[75]首次描述的掌侧尺三角韧带纵向（“劈裂”）撕裂，通常与单次创伤事件相关，例如跌倒时手部伸展撑地（图9d）[58]。Ringler等（2013）报道，非增强3 T MRI检测这些纵向撕裂的敏感性较低（因阅片者不同为30–58%），特异性中等（60%），表明仅凭MRI对明确诊断仍有限（图9e）[76]。认识这些病变并在MRI上进行系统评估很重要，因为未能识别它们可能导致远端桡尺关节（DRUJ）不稳定和尺腕不稳定。

背侧尺三角韧带

背侧尺三角韧带病变（图10a）[12, 77, 78]最常表现为尺侧腕痛，通常很少或几乎不引起远端桡尺关节（DRUJ）不稳定。当该病变未被识别时，存在假阴性发现的风险，可能导致症状持续。

滑膜组织嵌入及病变后滑膜炎在MRI上可类似活动性韧带撕裂，是假阳性发现的常见来源（图10b）。仔细评估矢状面图像并结合临床相关性，对于区分真性撕裂与陈旧性病变或孤立性韧带高信号至关重要。

半月板同系物

半月板同系物（MH）表现为不均质信号。了解其组成有助于防止将其误判为撕裂或退变（图6）。

尺侧腕伸肌（ECU）肌腱次级腱鞘

ECU肌腱次级腱鞘脱离可能被误认为腱鞘内积液。液体信号沿次级腱鞘延伸并达其TFCC附着处，提示次级腱鞘撕裂（图10c），可导致ECU不稳定。

腕尺侧副韧带

腕尺侧副韧带可能难以作为独立结构与MH及ECU肌腱次级腱鞘附着处区分[58]。

尺侧腕关节滑膜关节囊肿

神经节囊肿可能被误认为三角纤维软骨复合体（TFCC）损伤。它们通常起源于关节滑膜，可通过其卵圆形或圆形形态、类液体信号以及经蒂或柄与关节相连来识别（图10d）。这些神经节囊肿偶尔可能与TFCC中央撕裂或穿孔相关，但通常并非起源于TFCC本身[58]。正确识别这些神经节囊肿对于避免MRI误诊和假阳性判读至关重要。

移位的TFCC瓣状撕裂

移位的TFCC瓣状撕裂是一种不常见但具有临床意义的TFCC损伤模式，在常规影像检查中可能被遗漏。Boutin和Fritz在一项纳入3411例腕关节MRI检查的大型回顾性系列研究中报告，移位性TFCC撕裂的发生率约为0.5%，相当于每200例腕关节MRI检查中约1例[79]。这些病变的特征是TFCC部分或全层缺损，伴有移位的纤维软骨碎片，该碎片通常通过一窄蒂与母体TFCC保持相连。在MRI上，这种带蒂构型产生一种特征性表现，被称为“逗号征”，反映了移位碎片与撕裂TFCC之间残余附着处的弯曲形态。

在大多数报道的病例中，移位碎片向近端迁移进入下尺桡关节（DRUJ），最常见于掌侧隐窝内。由于纤维软骨组织嵌入关节间隙，这种移位可能产生机械性症状或限制前臂旋转，尤其是旋后受限。识别这一病变具有重要临床意义，因为移位的TFCC瓣在标准桡腕关节镜检查中可能无法可靠显示，而标准桡腕关节镜并不系统探查DRUJ。因此，术前MRI识别移位瓣可为手术规划提供关键信息，并可能促使专门进行DRUJ关节镜评估。

从影像学角度看，TFCC缺损、相邻低信号碎片以及形成逗号征的带蒂连接三者并存时，应怀疑移位的TFCC瓣状撕裂。认识这一模式有助于将其与小游离体、退变性碎片或影像伪影相鉴别，并强调在多平面MRI序列上仔细评估DRUJ隐窝的重要性。

MR关节造影中尺侧对比剂外渗

腕关节MR关节造影中尺侧对比剂外渗是一种常见表现，即使在没有真正周边性TFCC撕裂的情况下也可能发生。Gietzen等（2022）证明，茎突前隐窝的解剖变异可能模仿尺侧渗漏，强调识别这些变异以避免假阳性判读的重要性[80]。同样，Lee等（2019）报告，沿腕关节尺侧的对比剂外渗发生在约57%的桡腕关节造影中，且与TFCC损伤的临床或关节镜证据并不一致相关[81]。这些发现表明，尺侧对比剂渗漏可能源于操作因素或正常解剖变异，而非真正的周边性撕裂，建议仔细评估多平面MR序列，以区分医源性或变异相关渗漏与真正的TFCC损伤。

TFCC MRI表现的临床相关性

对MRI上三角纤维软骨复合体（TFCC）异常的解读应始终结合患者的临床背景。TFCC异常的患病率随年龄增长而增加，与症状无关的偶然发现相对常见。一项纳入七项研究的荟萃分析表明，TFCC异常可发生于任何年龄，部分差异与年龄或高冲击运动参与有关，但尚无特定撕裂模式达到统计学显著性[82]。

在另一项研究中，44%无尺侧腕痛的患者在MRI上报告有TFCC异常。其患病率随年龄增长而增加，从40岁以下患者的28%上升至40岁以上患者的67%[83]。这些发现凸显了即使在无症状个体中，MRI上观察到的信号改变发生率也相对较高。

在青少年（平均年龄15岁）中，与关节镜相比，MRI检测TFCC病变的敏感性相对较低（14–71%），但特异性仍较高（82–94%），总体诊断准确率为70–83%。约85%的患者报告有既往创伤事件，提示MRI可能在该较年轻人群中低估TFCC异常[84, 85]。

最后，有证据表明观察者经验会影响诊断准确性，放射科医师或外科医师的专业水平在TFCC病变MRI判读的可靠性中起重要作用[86]。

结论

TFCC作为一个整合的解剖和生物力学单元发挥作用，是腕关节尺侧的关键稳定结构，连接下尺桡关节（DRUJ）和尺腕关节。关节镜解剖学的最新进展支持TFCC的三维、三分法概念，由关节盘、提供主要稳定性的远端尺桡韧带以及一个连续的外周关节囊结构组成，后者包括掌侧和背侧尺腕韧带、半月板同系物（MH）和尺侧腕伸肌（ECU）腱鞘。这一组织方式确保旋前和旋后过程中的协调稳定。

MRI，特别是三维各向同性序列和MR关节造影，可精确评估韧带性和纤维软骨性组分，促进可靠诊断和手术规划。认识正常解剖变异及与前臂位置相关的动态变化，对于区分病理性病变与正常结构并避免诊断陷阱至关重要。全面理解TFCC的最新解剖、生物力学和影像学特征，可优化尺侧腕损伤的评估和管理，并有助于改善临床结局。