第二产程潜伏期不同母体体位对胎头下降超声指标的影响

引言

胎头下降是分娩过程的关键组成部分，通常通过阴道指检评估胎头相对于坐骨棘的位置1。然而，已有研究表明这种评估高度不准确且可重复性差1, 2, 3。产时超声已被提出作为评估胎头位置的可靠且高度可重复的替代方法4, 5。此外，分娩期间使用超声与低感染风险相关6, 7，患者耐受性良好8，并可预测器械助产的成功9, 10, 11, 12以及第一产程或第二产程中产程停滞时的分娩结局13, 14, 15。

分娩体位包括直立（垂直）位和中性（水平）位，根据水平面与连接第三和第五腰椎中点连线之间形成的角度进行分类16, 17, 18, 19。前者包括蹲位/跪位、蹲位、坐位、悬吊位和站立位，后者包括膀胱截石位、妇科位、仰卧位和侧卧位16, 20。分娩过程中改变产妇体位被认为是一种有助于促进产程进展和分娩的非药物策略21, 22, 23。尽管缺乏高质量随机对照试验（RCT）的证据，世界卫生组织支持分娩期间采用产妇直立位24，因其与降低会阴切开术、产后出血、胎心率异常和产程停滞的产科干预率相关16，以及有文献记录显示与膀胱截石位相比，蹲位时第一和第二产程持续时间更短25, 26。直立位也被提出可降低严重会阴撕裂的发生率27。然而，该话题存在争议，因为其他研究报告了膀胱截石位下改善会阴支持与较低的产科肛门括约肌损伤率相关16。

分娩期间采用直立（垂直）位的基本原理是，从生物力学角度来看，这些体位增加了骨盆尺寸，尤其是坐骨棘间径28, 29，并且与重力共同作用，有助于促进胎头下降的力30。此外，在这些体位中，骶骨和尾骨可自由活动，而与仰卧位相反，仰卧位时骶骨下方床面的力使骨盆闭合31。在此背景下，一项先前评估侧卧位与半卧位产妇体位下胎头位置超声指标的研究32报告了与产妇体位相关的胎头位置微小但显著的差异。本研究旨在评估和比较第二产程中膀胱截石位与跪蹲位下胎头位置的超声指标。

方法

这是一项前瞻性、单中心、观察性队列研究，于2023年11月1日至2024年10月31日在意大利帕尔马大学医院开展。连续纳入一系列无异常、低风险、单胎妊娠且孕周≥37+0周、产程进展正常后进入第二产程潜伏期的孕妇。符合条件的病例接受经会阴超声检查评估胎头位置，先取膀胱截石位，然后依次取跪蹲位（图1）。超声检查由两名研究助产士（L.R.和L.Y.）完成，她们此前已完成产时超声的专门培训。在超声确认产妇膀胱排空后，通过经会阴测量进展角（AoP）和胎头至会阴距离（HPD）来评估胎头下降情况。首先将探头纵向置于大阴唇之间评估AoP，AoP测量为耻骨联合长轴线与从耻骨联合最下缘切向延伸至胎儿颅骨轮廓的第二条线之间的夹角³³。随后，在轴平面上测量HPD，即胎儿颅骨外骨性边界与探头边缘之间的最短距离³³。测量在宫缩间期进行，先取膀胱截石位，然后在产妇活动后取跪蹲位。两种体位下胎头位置超声指标的序贯测量在尽可能短的时间范围内完成（所有病例均在5分钟内）。入组时，通过将探头横向置于产妇耻骨上区域进行经腹部超声评估胎头方位，并按照既往描述进行分类³³。入组前获得书面知情同意书。

分娩特征和产妇人口学资料从患者病历中提取，包括产妇年龄、种族、产次、孕前体重指数、就诊时孕周、引产和镇痛情况，以及分娩结局包括产程时长、分娩方式和产后出血。研究的主要结局是探讨经产时经会阴超声评估的胎头下降是否因分娩期间产妇体位不同而存在差异，更具体地说，是比较膀胱截石位与跪蹲位之间的差异。

统计分析

对于描述性分析，正态分布的连续变量以均值 ± 标准差表示，而非正态分布的连续变量以中位数和范围报告。分类变量以 n（%）表示。采用配对数据的Wilcoxon符号秩检验评估膀胱截石位与跪蹲位之间AoP和HPD测量值的差异。应用线性混合效应模型评估两种体位之间AoP和HPD测量值的差异，并校正种族、胎儿枕骨位置和产次。与产妇体位相关的回归参数（β）表示在所有协变量保持不变的情况下，从参考体位（膀胱截石位）转换为比较体位（跪蹲位）时AoP和HPD的预期变化，并通过随机效应考虑重复测量。应用广义相加模型（GAMs）描述两种体位下AoP和HPD测量值之间的关系，并预测从膀胱截石位过渡到跪蹲位时AoP和HPD的变化（Δ），同时校正相同的协变量。还应用分段回归分析估计曲线增幅可假定为恒定的区间，以及ΔAoP和ΔHPD发生变化的截断阈值 34 。

所有统计检验均为双侧检验，显著性水平设定为 α = 0.05。本研究按照加强流行病学观察性研究报告（STROBE）指南 35 进行报告，并获得帕尔马大学医院伦理委员会批准（270/2018/OSS/AOUPR）。统计分析使用统计软件包 R 4.5.2 版（R Foundation for Statistical Computing，奥地利维也纳）进行。

结果

总体而言，78例患者提供知情同意参加研究，其中55例在依次进行经会阴胎头位置评估后纳入，先取膀胱截石位，再取跪蹲位。纳入病例的产妇人口学特征和分娩结局见表1。使用Wilcoxon符号秩检验进行比较，跪蹲位记录的平均AoP较膀胱截石位更宽（135.4° ± 15.1° 对 125.6° ± 11.9°；P < 0.01）。校正协变量后，该差异仍然显著（β，9.78（95% CI，7.03–12.53）；P < 0.01）（表2，图S1a）。一致地，跪蹲位的平均HPD较膀胱截石位显著更短（30.3 ± 8.2 对 35.5 ± 8.9 mm；P < 0.01）。同样，使用线性混合效应模型校正协变量后，该差异仍然显著（β，−5.2（95% CI，−6.9 至 −3.6）；P < 0.01）（表2，图S1b）。此外，校正其他协变量后，枕前位胎儿的HPD较非枕前位胎儿更短（β，−12.8，（95% CI，−23.7 至 −1.9）；P = 0.02）（表2）。

使用广义相加模型（GAMs）在调整协变量后得出的平滑项图显示，在背侧截石位和跪蹲位获得的进展角（AoP）（图2a）与胎头会阴距离（HPD）（图2b）测量值之间呈递增的非线性关系。调整协变量的GAMs also用于根据背侧截石位的测量值预测跪蹲位的AoP和HPD（表S1和S2）。

应用分段回归分析记录从背侧截石位到跪蹲位AoP的变化，显示初始斜率为0.95。在背侧截石位AoP为121.5°的第一个断点之后，斜率减小0.49，形成新斜率0.46。当背侧截石位AoP超过145.2°时，斜率急剧增加7.46，表明背侧截石位AoP每观察增加1°，跪蹲位平均增加7.92°（图S2a）。对于HPD，出现类似模式，但仅有一个断点；初始斜率为0.63，在背侧截石位HPD断点设定为48.4 mm之后增加1.53（图S2b）。

讨论

主要发现

在一个未经选择的产妇队列中，这些产妇在第二产程期间从背侧截石位调整为跪蹲位之前和之后接受了产时经会阴超声评估胎头位置，与背侧截石位相比，跪蹲位的胎头下降超声指标（AoP和HPD）更为有利。跪蹲位超声胎头位置的增加程度可根据调整体位前（即背侧截石位）观察到的超声胎头位置进行预测。此外，根据我们的数据，调整体位后的超声胎头位置可能受胎头枕位的影响。

与文献的比较

骨盆大小是可能影响产程进展的参数之一 19, 28, 30, 36, 37, 38, 39。产妇活动可使骨盆径线轻度增加，这可能与产程管理相关 40, 41。关于产时水平位和垂直位对产妇骨盆影响的现有证据基于动态外部骨盆测量试验、磁共振成像和改良计算模型的应用，所有这些均一致证明产妇垂直位时骨盆径线更为有利 42。更具体而言，当产妇处于垂直位时，骨盆入口边缘的倾斜有助于胎头下降，骨盆出口横径增加以促进分娩 42。一项使用磁共振成像进行的研究显示，从仰卧背侧位转为跪蹲位可增加中骨盆区域横径和骨盆出口 36。此外，Michel 等 29 在非妊娠妇女中观察到，与仰卧位相比，采用手膝位可显著增加骨盆出口前后径和坐骨棘间径 29, 31。此外，在垂直位时，骶骨无负荷，因此尾骨活动度最大 43。因此，从生物力学角度，跪蹲位可增加骨盆出口径线、增强骶骨柔韧性并促进重力辅助的胎头下降 43。

据我们所知，仅有一项其他研究通过超声评估了产妇活动对胎头位置的影响。Cuerva 等 32 比较了产妇侧卧位与半卧位时，在宫缩期间和宫缩后进行的产时超声测量 AoP 和 HPD。与我们的数据一致，活动后在两种体位之间观察到测量值虽小但显著的差异，提示侧卧位相比半卧位时胎头位置指标更为有利。然而，该研究未提供证据表明活动后的超声胎头位置可根据先前半卧位观察到的胎头位置进行预测 32。

关于活动后 HPD 与胎枕位置相关的差异，已知胎头根据其位置以不同方向下降进入产道 44；更具体而言，在中骨盆水平，枕前位时胎头呈水平或向上方向，而枕后位时胎头仍呈向下方向 44。我们课题组先前的一项研究表明，HPD 是经会阴超声评估胎头位置最可靠的参数，因为它不依赖于胎头下降方向 45。在此背景下，本研究结果表明，产妇活动可能根据胎枕位置对先露部水平产生不同的影响。

临床和研究意义

产时超声，特别是经会阴超声，是临床环境中评估胎头位置和方位最准确且可重复性最高的工具 46，47。据我们所知，关于分娩过程中产妇体位变动对经会阴超声评估胎头位置影响的数据有限。本研究表明，产妇从背侧截石位转为跪蹲位与更有利的胎头位置指标相关，尤其是在枕前位的背景下。这可能是因为产妇转为垂直体位与产科径线及产道其他径线的增大有关。另一种解释是，产妇体位变动影响了先露部相对于耻骨联合的位置，而超声正是通过成像该区域来获得AoP测量值。因此，在跪蹲位观察到的更有利的超声胎头位置，可能源于重力促进的真实下降及产道径线的增大，或者作为另一种解释，是经会阴超声评估时先露部与产道超声标志之间不同的解剖关系所致。

根据我们的数据，另一个假设是胎儿枕部的位置可能决定从背侧截石位转为跪蹲位是支持还是阻碍胎头下降。本研究中非枕前位胎儿数量出乎意料地少，这应被视为一项局限性；因此，产妇体位变动与胎儿枕部位置之间的实际作用应在更大规模的前瞻性研究中重新探讨。

本研究未提供关于产妇体位变动对临床有意义结局影响的证据，而关于分娩中产妇体位的建议应基于这些结局。然而，研究结果提示跪蹲位可能促进胎头下降入母体骨盆，尤其是在枕前位的情况下，这鼓励通过前瞻性观察性研究或随机对照试验（RCT）进一步研究产妇体位变动在产程管理中的作用。

此外，第二产程的潜伏期可能是鼓励产妇活动并采取可能增强骨盆活动度和径线、促进产妇用力时胎头下降的体位的宝贵时机。跪蹲位下更有利的胎头下降指标提示，第二产程潜伏期产妇体位变动可能避免过早且无效的用力，并允许胎头被动下降。这对于产妇在第二产程活跃期的恢复和能量保存也可能有益。需要注意的是，本研究数据不太适用于第二产程中有产科干预指征的病例，因为器械助产通常在患者处于背侧截石位时常规进行。

优势与局限性

本研究的主要优势在于其原创性和前瞻性设计，涉及在两种不同产妇体位下对两项胎儿头位超声指标进行连续测量。此外，本研究由一个在产时超声和产程管理方面具有专业知识的团队开展。

关于局限性，需承认病例数较少且纳入的绝大多数病例为胎儿枕前位，这可能与仅纳入产程进展正常的病例有关。此外，超声评估的非随机化顺序决定了存在与顺序相关的系统性偏倚风险。我们还承认，无论产时超声培训是否充分，在产妇跪蹲位下进行经会阴超声可能具有挑战性。此外，据我们所知，此前尚无关于在产妇垂直体位下获得的AoP和HPD测量可重复性的数据。最后，单中心设计可能降低研究结果的普适性，且缺乏对临床有意义结局的研究妨碍了对其临床相关性的确定。

结论

本研究表明，在第二产程潜伏期，产妇活动至直立位（如跪蹲位）与胎儿头位超声指标改善相关。然而，本研究仅在胎儿枕前位的情况下支持上述发现。需要更大队列的超声研究来评估这些发现的临床相关性，以及第二产程中产妇活动与胎儿枕骨位置的关系。

支持信息

图S1 膀胱截石位与跪蹲位下进展角（AoP）（a）和头会阴距离（HPD）（b）测量的均值±标准差比较。结果使用线性混合效应模型获得，并针对种族、产次和枕骨位置进行了校正。*P < 0.05。

图S2 分段回归分析显示从膀胱截石位过渡至跪蹲位时进展角（AoP）（a）和头会阴距离（HPD）（b）测量值的变化（拟合值），针对种族、产次和枕骨位置进行了校正。阴影区域代表95% CI。

表S1 基于膀胱截石位记录的初始测量值预测跪蹲位下的进展角（AoP）。数值使用广义相加模型获得，并针对种族、产次和枕骨位置进行了校正。

表S2 基于膀胱截石位记录的初始测量值预测跪蹲位下的头会阴距离（HPD）。数值使用广义相加模型获得，并针对种族、产次和枕骨位置进行了校正。