急性阴囊内局灶性睾丸病变（含自发性血肿）：超声与MRI在诊断和管理中的关键作用——图解综述

引言

急性非创伤性阴囊疼痛是急诊科常见但具有挑战性的问题。虽然明显的精索扭转需要立即紧急手术干预，但彩色多普勒超声（US）在其他情况下也是首选影像学检查方法[1]。它通常可用于诊断附睾炎、睾丸炎、精索扭转或睾丸附件扭转[2]。在此背景下，检测到一个或多个睾丸内局灶性病变对超声医师和临床医生而言都构成诊断挑战。事实上，许多此类病例被标记为潜在脓肿——而脓肿最终罕见[3]——却未能可靠地排除坏死性肿瘤病变。当行睾丸切除术时，往往是在数周抗生素治疗无效之后，组织病理学分析可能揭示良性病变，如血肿[4]或梗死[5]。

由于泌尿外科学会禁忌在无法可靠排除肿瘤的情况下行诊断性经皮睾丸活检[6]，影像学发现在诊断评估中起着关键作用。此外，手术处理方式因疑似诊断而异：阴囊入路用于脓肿引流，而怀疑恶性肿瘤时必须采用腹股沟入路。鉴于上述考虑，需要在手术操作前进行准确的影像学评估以明确诊断。

随着对比增强超声（CEUS）、剪切波弹性成像（SWE）和超敏感多普勒（USD）的引入，超声已变得更加具有特异性，在大多数病例中足以确立正确诊断。然而，在部分病例中诊断不确定性可能持续存在。在此背景下，多参数磁共振成像（MRI）已成为一种高度准确的诊断工具，可提供详细的解剖和功能评估[7–12]。当超声发现不确定或与临床表现不一致时，MRI作为超声的辅助手段尤其有价值[4–34]。与超声相比，MRI较少依赖操作者，并提供大视野、多平面成像能力、优异的软组织对比度、对对比增强的高敏感性以及额外的功能信息，能够准确表征睾丸内和睾丸旁病变。

本图谱综述旨在阐述表现为急性阴囊的罕见睾丸内病变的影像学特征，包括睾丸梗死、脓肿、坏死性肿瘤和自发性血肿。

超声技术和MRI方案

超声是此类病例的首选影像学检查方法和基础检查。标准化的多参数超声（mpUS）技术对于实现准确诊断至关重要[13, 14]。患者取仰卧位，应涂抹足量耦合剂以尽量减少对阴囊的压迫[15]。应使用高频线阵探头（5–12MHz）[16]。必须仔细设置成像参数，尤其是彩色多普勒超声，使用低脉冲重复频率，以提高病变血管性的检出。在可用的情况下，推荐使用USD，如Angio Planewave超敏感技术（Angio-PL.U.S.）或超微血管成像（SMI），因为与传统彩色多普勒超声相比，它们能显著改善对小血管或低速血流血管的显示[17, 18]。

剪切波弹性成像可提供额外的诊断信息。由于睾丸是相对柔软的器官，平均硬度范围为2至4 kPa [19]，弹性成像标尺不应超过30 kPa，以确保准确评估。

为准确评估病灶血管化或局灶性灌注缺损（如梗死），可在静脉注射4.8 mL六氟化硫微泡（Sonovue®，Bracco）并随后生理盐水冲管后行超声造影（CEUS）。连续电影回放采集对于检查后最佳分析至关重要 [9]。

床旁超声（POCUS）在急诊环境中应用日益增多，现已成为急诊医学和肌肉骨骼医学的标准实践。B模式和彩色多普勒是主要使用的工具，其诊断性能正在积极评估中 [20–23]。事实上，当包括CEUS在内的多参数超声（mpUS）不可用或结果不确定时，MRI对不确定性病灶提供额外诊断价值。

阴囊MRI已成为超声检查后表征不确定性睾丸病灶的重要二线模态 [8]。MRI方案包括轴位、冠状位和矢状位T2加权序列，至少两个b值的扩散加权成像（如0–800或50–1000 s/mm2），轴位T1加权涡轮自旋回波序列，动态对比增强T1加权序列，以及增强后T1加权成像 [24]。在局灶性病灶患者中，出血成分在平扫T1加权图像上可能呈高信号。因此，对比增强前后T1加权序列之间的减影成像对于确定病灶是否存在强化至关重要。所有序列均在无脂肪抑制的情况下采集。

临床和影像学数据

2013年至2025年，对Paris-Saclay医院数据库的查询确定了数例表现为急性阴囊和局灶性睾丸内病灶的患者，包括脓肿、梗死、自发性血肿和坏死性肿瘤。表1总结了与各主要诊断相关的主要超声和MRI特征。

自发性血肿

这种罕见疾病最初于1914年被描述为特发性睾丸内出血 [25]，此后仅有零星报道。在大多数已发表的病例中，最终诊断是在睾丸切除术后确立的。已报道的病例总结于表2 [4, 25–36]。

所有已报道的患者具有相似的临床表现，以急性阴囊疼痛和肿胀为特征，无发热。血肿可在单个睾丸内多发，也可为双侧。该疾病可能被低估，因为部分病例最终被归因于轻微或已被遗忘的创伤 [37]。此类出血的主要原因尚不明确，仅有一例被归因于Reiter综合征中使用柳氮磺吡啶 [26]。病理分析发现间质出血而生精小管完整，并评估这些结果与精索扭转情况下出血后的病理表现不同 [36]。

超声上，自发性血肿通常表现为低回声、无血供的病灶，可呈卵圆形或新月形。彩色多普勒超声、超敏感多普勒或对比增强超声（CEUS）上常可观察到病灶周边细薄的血管增多环。剪切波弹性成像（SWE）显示病灶内部硬度低，周边环硬度增高。随访影像通常显示逐渐液化并体积缩小，最终呈瘢痕样表现（图1至图7）。

MRI在确认这些病灶的出血性质方面起关键作用。典型表现包括T1加权和T2加权图像上均可见细薄的低信号外环、T1加权图像上对应正铁血红蛋白的高信号，以及信号等信号且信号梯度平滑的中心核心。在T2加权图像上，病灶内容物通常呈高信号。弥散加权成像显示高b值上呈高信号强度，相应ADC图上呈低信号。给予钆对比剂后，减影图像上未见内部强化，而受压的邻近实质在动态序列上可能显示强化增加（图2、4、6、7）。信号特征可能因MRI相对于症状出现的时间不同而变化。早期影像可能显示T1加权图像上信号强度与正常睾丸实质相似，T2加权图像上呈低信号，反映血红蛋白降解的早期阶段（图6）。总体而言，信号演变遵循与颅内血肿所述相似的模式。

鉴于病变主要累及左侧、受累患者相对年轻以及常可观察到阴囊静脉扩张，静脉高压或精索静脉曲张可能为代表一种易感因素。如组织病理学分析所述，该机制可能促进血管破裂和间质出血[36]。

脓肿

与附睾炎、附睾脓肿或睾丸炎相比，睾丸脓肿不常见[38, 39]。在细菌性睾丸感染中，疼痛通常逐渐加重，并随抗生素治疗逐渐减轻。睾丸脓肿通常与附睾炎及睾丸外组织的炎性受累相关，也有泌尿系统置管后发生的报道[40]。一旦形成化脓性聚集，单纯抗生素治疗往往不足，常需外科干预。可尝试经阴囊切口行保留睾丸的手术以保留睾丸组织[38]。然而，由于坏死或缺血，睾丸丢失仍是常见结局[39, 41–44]。该诊断也可能较为困难，并有行不必要睾丸切除术的报道[45]。相比之下，阴囊结核通常表现为亚急性或慢性症状，并可触及结节状或串珠样肿块[46]。

在超声上，脓肿和血肿均可表现为低回声、假实性、彩色多普勒成像上无血流的病变，常伴有周围睾丸内充血。超声造影（CEUS）通常显示周边环状强化，内部无对比剂摄取[47, 48]。然而，仅凭超声表现，脓肿并不总能可靠地与自发性血肿、梗死或坏死性肿瘤相鉴别[49, 50]。

关于睾丸脓肿的MRI文献有限，主要描述与结核[51]或布鲁菌感染[52]相关的病例，可能无法反映更常见细菌感染的影像学特征。一些病例报告、病例系列或图谱综述描述了睾丸外脓肿或并发症[53, 54]。在MRI上，病变在T1加权图像上的信号为低信号或等信号（而非血肿的高信号）。MRI表现通常包括T1加权图像上低信号或等信号、弥散明显受限伴ADC值降低以及周边环状强化。展示超声和MRI表现的代表性病例见图8–10。

梗死

睾丸梗死是急性突发性阴囊疼痛的另一病因，可表现为局灶性睾丸内病变。其由睾丸内小动脉闭塞引起，导致局限性缺血和坏死。大多数为特发性[55]，无血管危险因素，尽管有报道与多种疾病相关，包括蛋白C缺乏症[56]、镰状细胞病[57]、血管炎[58]、SARS-Cov-2感染/糖尿病血管病变[59]或动脉粥样斑块[5]。超声在早期可能正常。通常在1或2天后B型超声上可见低回声区[60]。彩色多普勒和超敏感多普勒显示无血管区伴周边充血，最好使用超声造影（CEUS）评估，其可在动脉期、静脉期和晚期突出病变的地图状构型[5, 34, 61, 62]。MRI也可确认诊断。梗死通常呈楔形构型，有助于与血肿鉴别，尽管出血性转化可能导致局灶性T1加权图像高信号（图11）。信号分布与自发性血肿不同，T2加权图像上可见厚低信号边缘。扩散加权成像显示梗死区内扩散受限[63–65]。CEUS和MRI对诊断均有价值，尽管已发表的若干病例未能从保守治疗中获益，睾丸切除术仍被实施[66]。

伴急性坏死的肿瘤

睾丸癌通常表现为无痛性睾丸肿块或超声检查（不育筛查）中的偶然发现[67]。超声上，精原细胞瘤型生殖细胞肿瘤通常表现为边界清晰、均匀的低回声肿块，而非精原细胞瘤型生殖细胞肿瘤（NSGCT）则更为 heterogeneous，常包含坏死、出血、纤维化、囊性变或钙化区域[68]。肿瘤血供通常用于区分良恶性病变，尽管某些肿瘤由于纤维化（燃尽型肿瘤）、坏死或出血性转化可能表现为血供贫乏[69]。睾丸癌的诊断通常在睾丸切除术后及随后的病理检查后确立[67]。弹性成像和超声造影可能有助于区分良恶性病变，其中恶性病变通常显示肿瘤硬度较正常睾丸增高[70, 71]。MRI越来越多地用于区分良性和恶性睾丸内病变[8]。

当肿瘤在急性阴囊疼痛的背景下出现时，病变常伴有出血或急性坏死，且可能相对较大[72–74]。罕见情况下，它可能继发于睾丸肿块的精索扭转。尽管超声通常通过显示血管化的实性成分来确立诊断，但当实性组织有限或缺失时，判读可能具有挑战性，使超声和MRI评估均变得复杂[72]。

我们呈现一例以急性疼痛为首发表现、伴有坏死和出血性转化的NSGCT病例。增厚的壁在T2加权图像、T1加权图像和ADC图上表现为低信号，这可能模仿其他诊断。MRI和超声上细微的不规则结节状强化，以及成簇的微结石，有助于评估诊断并说明两种技术的互补性（图12）。

结论

多参数超声联合MRI可能有助于临床医生在表现为急性阴囊和局灶性睾丸内病变的患者中建立正确诊断。准确的影像学评估有助于避免在脓肿、睾丸梗死和自发性血肿病例中进行不适当的睾丸切除术，同时在怀疑恶性肿瘤时适当支持手术治疗。