2024 LI-RADS治疗反应更新：HCC非放射与放射局部治疗后的实践报告

引言

肝脏影像报告和数据系统（LI-RADS）是针对肝细胞癌（HCC）的标准化影像学框架，涵盖监测、诊断和治疗后疗效评估[1–3]。LI-RADS治疗反应算法（TRA）于2017年引入，用于指导局部治疗后HCC的影像学评估[2]。它定义了传达残留存活肿瘤概率的类别——从LR-TR无存活肿瘤（无残留癌）到LR-TR存活肿瘤（残留癌可能性高），对于不确定的病例则设有LR-TR模棱两可（不确定是否有残留癌）[4, 5]。该系统提高了报告和沟通的一致性[5, 6]。中等灵敏度和模棱两可类别的模糊性等挑战促使了2024年的更新，引入了非放射治疗与放射治疗分别适用的标准，并细化了存活性的特征[4, 7]。

本批判性综述审视了2024年LI-RADS CT/MRI治疗反应算法（v2024），该版本现已扩展至涵盖非放射性和放射性局部治疗，评估其证据基础、临床应用和实施挑战。我们综合了验证研究和阅片者间变异数据。我们讨论了TRA融入临床工作流程的实际问题，包括生物标志物相关性、随访方案、模态选择和肿瘤委员会决策。最后，我们批判性分析了在不同环境中采用v2024的可行性，探讨了影像学局限性和主观特征等障碍。通过将TRA的演变置于背景中，我们旨在突出这一更新可能如何影响HCC管理，并确定未来改进的方向。

当前证据的详尽总结

诊断性能和验证

LI-RADS TRA自问世以来已被广泛研究，在检测治疗后残留HCC方面表现出总体高特异性但仅中等灵敏度。一项2021年的荟萃分析（主要评估2017年版本）报告，在局部治疗后识别残留存活肿瘤的合并灵敏度约为62%，特异性约为87%[8, 9]。这意味着虽然LR-TR存活肿瘤评估具有强阳性预测值（假阳性少），但相当一部分真正残留的肿瘤可能被遗漏（假阴性），这通常是因为影像学依赖对比增强作为肿瘤血管性的替代指标[10]。例如，影像学上的“完全缓解”（LR-TR无存活肿瘤）并不总是等同于完全病理学坏死，因为微小的肿瘤灶可以在无明显强化的情况下持续存在[10]。因此，无存活肿瘤的判定应谨慎解读，并进行密切监测以确保无肿瘤再生长。

值得注意的是，LI-RADS v2017标准要求具备三项主要影像学特征之一——动脉期高强化（APHE）、廓清表现或与治疗前相似的强化——才能判定病灶为LR-TR存活[10]。由于其中两项特征相对不敏感，2024年更新将影像学标准简化为单一主导特征，以提高敏感性——即任何期相的肿块样强化[3, 4]。肿块样强化是指治疗区内或周围形成的离散结节或粗大不规则组织的任何新增或残留强化组织[4, 11]。这一变化是由以下证据驱动的：关注强化结节的存在可以在更小的尺寸和更早的时间点发现复发。事实上，一项近期研究显示，使用v2024标准中“肿块样强化（任何期相）”可在术后中位5.1个月检测到HCC复发，而旧标准为12个月，且病灶尺寸更小（约1.5 cm vs. 2.1 cm）[4, 12]。早期数据表明，这一简化方法在保持特异性的同时大幅提高了对肿瘤复发的敏感性[4, 12]。

读者间可靠性

放射科医师之间应用LI-RADS TRA分类的一致性对于广泛采用至关重要。2017算法的早期研究显示总体观察者间一致性较高，荟萃分析kappa值约为0.70（一致率70–71%）[9]。一致性最高的是非存活或明显存活肿瘤的明确病例，而中间病例的读者差异较大。特别是LR-TR不确定类别存在显著变异[13]。Bartnik等报告LR-TR不确定分类的一致性仅为一般至中等，并发现被标记为不确定的病灶中有相当一部分在随访时最终存在残留肿瘤[13]。v2024更新通过改进不确定表现的处理方式来解决这一问题：对于非放射治疗，不确定类别保留，但在存在某些辅助特征时可选择升级为存活；而对于放射治疗，不确定类别已被完全移除[2, 4]。总体而言，随着标准更加明确（肿块样强化）和模糊类别减少，读者间可靠性有望提高。v2024在多读者研究中的初步经验显示，在识别复发为非存活或存活方面一致性更高，但正式的kappa比较尚待发表。对新定义的培训和不熟悉程度的熟悉对于维持和进一步改善读者间一致性将很重要（表1和表2）。

非放射治疗中的验证

迄今为止，关于LI-RADS TRA的大多数证据涉及能引起即刻肿瘤坏死的局部区域治疗，如热消融和经动脉化疗栓塞（TACE）。在这些情况下，该算法的表现一直较为理想。多项回顾性研究已验证，治疗后MRI上的LR-TR Viable强烈预测需要进一步治疗的真实残留病变，而LR-TR Nonviable在大多数病例中与病理学坏死或持续局部控制相关[8, 10, 14]。例如，研究发现热消融后LR-TR标准对移植标本中病理学存活肿瘤具有高特异性（约95%）[10]。Chaudhry等同样表明，对于消融后的HCC，放射科医师使用LI-RADS能够可靠地对治疗成功与失败进行分类，假阳性极少（特异性超过90%），且阅片者间一致性显著[8, 9, 14]。然而，这些研究也揭示，部分LR-TR Nonviable病变的患者仍在数月后出现局部复发，反映了该算法敏感性不完美以及微观病变存在的可能性。

需要放射治疗专用标准

原始（2017）TRA的一个主要局限性在于其尚未被证实适用于基于放射的治疗，如经动脉放射性栓塞（TARE联合Y-90）和立体定向体部放疗（SBRT）。这些治疗通过延迟性放射性坏死而非急性缺血导致肿瘤死亡，常导致持续性强化和随时间缓慢消退，即使已无存活癌细胞存在[15, 16]。使用先前标准时，任何此类残留强化常被归类为LR-TR Viable，这存在问题。例如，Mendiratta-Lala等报道，约45%的SBRT治疗的HCC在MRI上有残留强化者，其移植标本中为完全病理学坏死（无存活肿瘤）[15–17]。

认识到这一点，LI-RADS委员会于2024年制定了单独的Radiation TRA算法，以考虑这种独特的延迟反应模式[4]。在v2024中，评估TARE或SBRT后病变时，持续性强化、稳定或缩小的区域现在被标记为LR-TR Nonprogressing，而非自动判定为“存活”[4]。只有在放射性算法中，强化灶为新发或随时间增大时，才被认定为LR-TR Viable[4, 11]。Nonprogressing类别表示惰性或消退中的放疗后改变，推测反映治疗效应而非活动性肿瘤[4, 18]。Radiation TRA没有Equivocal类别。这种二分法方法在很大程度上由证据空白和临床需求驱动，因为v2017标准高估了放射治疗后的存活肿瘤（表1）[15, 17]。早期报告提示，应用新的放射专用算法可大幅减少假阳性存活判定。

一个重要的未解决问题是，在将病变归类为LR-TR Nonprogressing时，需要多长的最低影像学稳定持续时间才能可靠地排除存活肿瘤。v2024框架强调间期变化，但最佳时间阈值（以及稳定随访检查的次数）尚缺乏证据基础，且可能因放射方式、基线病变特征和成像技术而异。这是未来验证研究的关键领域，在制定随访建议时应予以考虑。

辅助特征与MRI进展

LI-RADS v2024 TRA的另一项改进是纳入辅助MRI特征以提高诊断信心[2, 7]。更新后的TRA允许两个基于MRI的辅助特征可选地将病灶从不确定/无进展“升级”为存活；这两个特征是弥散受限和轻至中度T2高信号[2, 7]。这些新增内容源于研究表明存活HCC由于保留的细胞密度和水肿往往表现为弥散受限和T2高信号，而完全坏死组织则不表现这些特征[3, 12]。例如，Kim等人的一项研究表明，加入DWI和T2标准将残留HCC的敏感性从57%提高到71%，而特异性损失极小[7]。通过利用MRI的功能成像能力（DWI、T2），有望捕捉更多细微的残留病变并减少不确定病例的数量。

在应用这些可选辅助特征时需要谨慎。弥散加权成像易受运动和磁敏感伪影的影响，高信号强度可能反映的是T2透过效应而非真正的弥散受限；与ADC图及动态增强模式的仔细对照至关重要。同样，轻至中度T2高信号可见于治疗后水肿、出血或炎症改变，在治疗后早期可能降低特异性。由于这些特征依赖于序列和读者，建议仅在临界病例中将其作为支持性证据使用，并在结果不一致时明确承认残余不确定性。

临床实践中的详细循证应用

与甲胎蛋白（AFP）及其他生物标志物的整合

有效的HCC监测和治疗后随访通常将影像学与实验室检查相结合，其中最成熟的是血清甲胎蛋白（AFP）。在临床实践中，LI-RADS TRA评估应与AFP趋势结合解读。例如，一个被归类为LR-TR无存活的病灶令人放心，但如果患者的AFP持续升高，多学科团队应保持警惕。在这种情况下，尽管影像学表现为“无存活”，可能仍需要更早或更积极的随访（例如，2-3个月而非6个月复查MRI）或额外影像学检查如PET-CT。这种协同作用得到指南的支持——例如，2023年AASLD实践指南建议根治性治疗后每3-6个月进行影像学检查，并指出肿瘤标志物升高应促使进一步检查[18, 19]。LI-RADS v2024本身不纳入AFP，但鼓励用户在报告和建议中提及生物标志物状态。生物标志物与LI-RADS分类的整合允许更全面的评估，利用影像学的高特异性和肿瘤标志物的全身性洞察。

随访影像学方案和时机

LI-RADS TRA分类的一个关键应用是指导随访安排和强度。标准做法是在治疗后约1个月进行增强影像学检查以建立基线，然后如果未见复发则按规律间隔进行（通常第一年每3个月一次，之后延长至每4-6个月一次）（图1和图2）。

LI-RADS分类细化了这一方法：LR-TR存活表现需要及时处理（确认性影像学检查或直接治疗）。

LR-TR无存活表现支持恢复常规监测。

LI-RADS手册建议，对于LR-TR无存活及不确定的病例，第一年内采用3个月间隔影像随访[20]。

在放射治疗算法中，不确定或非进展性病灶同样需要短期复查影像以检查是否有间隔期生长。ECIO/ESOI的共识声明特别建议，对于残余肿瘤或复发方面结论不明确的病例，应额外在3个月时进行随访[21]。

一种实用方法是：存活——治疗（需必要的治疗前确认），不确定或非进展——3个月后复查扫描，无存活——常规监测（第一年3个月间隔，之后延长）[20, 21]。v2024更新中放射治疗的“非进展”类别承认某些病灶可以通过随访观察而非立即治疗。随访还必须包括监测未治疗的肝脏以发现新病灶，同时并行应用LI-RADS诊断算法。这些治疗特异性路径及其典型管理意义总结于图3。

在实践中，短期随访通常在约3个月时进行；然而，确认放射治疗后持久局部控制所需的最佳间隔和已证实稳定的总持续时间仍不确定。各中心应将影像与临床背景（如AFP趋势）及多学科讨论相结合，当不确定性持续存在时，可倾向于反复进行短期评估。

示例病例——非放射治疗（TACE）：2–3 cm HCC经化疗栓塞后，随访MRI显示细微、边界不清的强化，无明显肿块样成分，应归类为LR-TR不确定。在同一次检查中，一个局灶区域显示弥散受限伴ADC降低和轻至中度T2高信号；在无混杂出血或炎症的情况下，v2024允许选择性升级为LR-TR存活，促使按多学科肿瘤委员会商定的方案进行确认性影像和/或再治疗。

示例病例——放射治疗（SBRT/TARE）：SBRT或Y-90放射性栓塞后3个月MRI显示，治疗病灶呈持续性肿块样强化，与基线相比大小稳定，归类为LR-TR非进展，支持短期复查影像而非立即再治疗。在随后的检查中，强化灶增大，符合间隔期生长标准，重新分类为LR-TR存活，触发挽救治疗的考虑。

成像模态选择

v2024版TRA更新针对CT和MRI进行了规定，二者是HCC成像的主力手段。MRI：多期增强MRI通常因在检测残留肿瘤小病灶方面具有更高的敏感性而首选——这得益于更高的对比分辨率以及弥散加权成像和肝胆期（使用钆塞酸时）的加入[21, 22]。MRI能更好地表征不确定强化，并利用辅助特征来识别存活[12]。

CT：CT因可及性、速度和较低成本仍被广泛使用。CT在常规碘油TACE后尤其有用：肿瘤内不透X线的碘油沉积在平扫CT上可作为坏死的标志物[21]。

对比增强超声（CEUS）：CEUS现已被正式认可，并有其自身的LI-RADS CEUS TRA算法（于2024年同步引入）[2]。CEUS可实时评估病灶灌注，对亚厘米肿瘤或无法接受CT/MRI的患者尤其有帮助[2, 23]。

v2024版TRA并未规定模态，但其制定者强调应在每个病例中使用最佳可用技术[21]。使用细胞外对比剂或钆塞酸的MRI常因敏感性和应用完整LI-RADS标准的能力而成为首选。

多学科肿瘤委员会中的工作流程

HCC 的管理通常由多学科肿瘤委员会（MTB）决定。LI-RADS TRA 分类在这些会议中作为共同语言，促进清晰沟通。对于 LR-TR Viable 病灶，共识是需要积极治疗。v2024 更早地检测复发（在更小的尺寸时）可能改善挽救治疗的资格 [12]。作为一个说明性非放射治疗反应病例，我们介绍一位 68 岁男性，患有 Child-Pugh A 级肝硬化、伴海绵样变的慢性门静脉血栓，以及组织学证实的 8 段 HCC，并在 4A 段有一个小的附加病灶。他于 2025 年 6 月接受 8 段肿瘤的 DEB-TACE；当时 4A 段病灶在血管造影上未清晰区分。随访钆塞酸增强 MRI 显示 4 段病灶 interval 增大至 18 mm，且治疗后的 8 段病灶内残留结节样强化，符合两处均存在持续存活病变。随后两处病灶均经超声识别并接受经皮微波消融治疗。消融后随访 MRI 显示，两个治疗区内均未见残留肿块样强化，说明多模态成像如何支持序贯再治疗决策，并确认非放射治疗后的完全局部反应（图 4）。

对于 LR-TR Equivocal 或 Nonprogressing 病灶，MTB 通常选择保守管理并密切随访影像，而不是立即治疗。

报告的 LR-TR Nonprogressing（在放射治疗病例中）提示稳定和可能有效的治疗，这可能意味着“继续观察”而不是宣布治疗失败，这是相对于 v2017 的关键变化。

标准化报告系统（LI-RADS）确保所有 MTB 成员和转诊临床医生以相同方式理解报告，减少歧义并促进循证决策。

关于该技术在临床实践中实施的可行性与障碍的考量

模态局限性及资源限制

一个重要的实施挑战是确保在适当的时间点能够使用推荐的成像模态（尤其是MRI）。v2024算法强调MRI辅助特征，微妙地偏向MRI的能力[12, 22]。然而，并非所有中心都具备每3个月为每位治疗后患者进行系列肝脏MRI检查的能力。依赖CT可能会降低v2024的全部获益。

另一个方面是安排和时机。该算法假设治疗后“不太早”进行成像（基线扫描约在治疗后4–6周）[4, 5]。如果随访因积压而延迟，一些早期复发可能生长超出v2024旨在捕捉的“小尺寸”优势[12]。

影像特征的主观性

尽管标准更为明确，但在解读治疗后影像时仍存在一些固有的主观性。究竟什么构成“肿块样强化”可能存在争议（例如，一个模糊的、边界不清的强化区域是肿块还是仅仅是炎性充血？）。辅助特征的可选使用引入了另一层面的自主判断。一位放射科医生可能根据所感知的轻度弥散受限将不确定病灶升级，而另一位可能不相信该信号具有意义。

除强化模式外，可选的MRI辅助特征引入了额外的解读变异性。DWI信号取决于采集参数（如b值、脂肪抑制、场强），并可能因运动而劣化；除非仔细审阅ADC，T2透射效应可模仿弥散受限。同样，T2高信号在治疗后早期肝脏中可能为非特异性，此时水肿、出血和反应性充血可能与存活肿瘤重叠。这些陷阱强调辅助特征应保守应用并在报告叙述中透明记录。

放射治疗算法中的新分类“无进展”依赖于随时间比较病灶大小。MRI/CT上的测量变异性可能很大，区分真正“稳定”与轻微增大可能具有挑战性。这种主观性意味着在经验较少者手中，分类可能应用不一致。

不同环境下的可重复性与培训

确保更新版TRA在学术中心之外能以同等有效性复现是一项重大挑战。社区放射科医生或低容量中心的放射科医生可能对LI-RADS分类不够熟悉。一个关键问题是识别何时使用放射治疗算法（即了解治疗类型），这需要转诊临床医生提供完整准确的治疗史。如果治疗信息不完整（如TACE vs. Y-90），则可能发生错误分类。

LI-RADS的感知复杂性对某些人而言一直是一个障碍[1]。v2024更新通过增加算法，可以说乍看之下使其更加复杂，要求放射科医生在两条TRA路径之间做出选择。标准化成像协议对于可靠应用TRA是必要的，因为不一致的扫描质量可能导致检查无法评估。继续医学教育以及可能的自动化决策支持工具可能有助于提高可重复性。

验证与结局追踪

实施LI-RADS TRA理想情况下应与结局追踪同步进行，以确认其有效性。很少有普通中心具备这种持续质量改进的基础设施。早期迹象表明，v2024 TRA已导致分期迁移，表明更多病灶被更早地判定为存活，而更少病灶被留作不确定状态。

最后，LI-RADS明确不涵盖接受全身药物治疗（如免疫治疗、酪氨酸激酶抑制剂）的肿瘤[10, 24]。随着HCC全身治疗越来越普遍，缺乏标准化影像学疗效评估系统是一个重大空白。在这些情况下，放射科医师必须退回使用RECIST或mRECIST标准，这增加了解读联合治疗的复杂性[24, 25]。这些复杂情况目前依靠专家意见而非算法来管理，这是LI-RADS公认的局限性[1, 4]。

总结陈述/主要建议（3条要点）

根据治疗类型应用正确的核心算法（非放射或放射）；使用单一主要特征——肿块样强化——作为存活的关键征象，这可提高早期复发检测的敏感性。

在可行时，对不确定病例使用MRI，并审慎应用弥散受限和T2高信号辅助特征以升级低怀疑病灶，尤其是当影像学表现与AFP趋势不一致时。注意伪影和治疗后早期炎症改变可能模仿这些特征。

通过对紧急程度进行分层来指导管理：存活病灶提示需要干预；不确定/无进展病灶需要密切监测，以短间隔（约3个月）随访影像确认稳定性或进展，如多学科讨论中所述。放射治疗后确认持久局部控制所需的最佳稳定持续时间仍是未来研究的重要领域。

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