成人CT偶发肠套叠的临床病程与预测因素：回顾性队列研究

引言

肠套叠被定义为连续两段胃肠道相互套入对方管腔内的 telescopic insertion（套入）[1]，是一种在成人年龄组中罕见的病理改变，但一旦被发现，会给临床医生和放射科医生带来严重的临床管理困境[2]。尽管它在儿科人群中很常见且通常为特发性，但它仅占所有肠梗阻的1%，在成人所有肠套叠病例中仅占5%[3–5]。传统外科文献提示，70–90%的成人肠套叠具有可识别的病理性引导点，其中相当大比例为恶性来源，因此推荐将手术切除作为所有确诊病例的标准治疗[6, 7]。

然而，过去二十年放射成像技术的发展，尤其是计算机断层扫描（CT）领域的发展，显著改变了该疾病的流行病学特征[8]。随着具有高空间和时间分辨率的现代成像设备因非特异性腹痛或完全不同的适应证（创伤、肿瘤筛查、随访等）而越来越多地被使用，放射科医生越来越频繁地遇到偶然发现的无症状或轻度症状性肠套叠[9, 10]。这种情况导致人们对成人肠套叠中优先采用手术治疗的信息提出质疑[2]。当前研究表明，大多数小肠套叠（小肠-小肠型）是由异常蠕动引起的短暂且自限性的生理事件，并无潜在肿瘤[11, 12]。

临床实践中的根本挑战在于区分这些在CT上发现的病变中哪些需要因恶性肿瘤（腺癌、淋巴瘤、转移瘤）或复杂性良性病变（脂肪瘤、胃肠间质瘤（GIST）、梅克尔憩室）而进行紧急手术干预，哪些是可通过保守监测而消退的生理过程[13, 14]。错误的评估一方面可能导致恶性病变诊断延迟，另一方面可能导致肠坏死/穿孔等灾难性事件；还可能因不必要的剖腹术而增加患者的发病风险[15, 16]。

尽管儿童肠套叠在文献中已被广泛研究，但我们对成人肠套叠的知识和经验在很大程度上仅限于病例报告和综述[17, 18]。研究成人肠套叠的放射学表现、临床随访和结局的文章相比儿科组较少。

本研究旨在基于以下标准探讨放射学表现对临床结局的预测价值：肠套叠是否为短暂性、套叠段长度、其位置以及成人肠套叠病例中经CT偶然发现的肠梗阻是否存在。

材料与方法

研究设计与人群

本回顾性研究经Necmettin Erbakan大学伦理委员会批准（决定号：2025/5755，日期：09.05.2025）。由于研究的回顾性性质，免除知情同意要求。本研究按照1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修正案规定的伦理标准进行。

我们回顾了2020年1月1日至2025年3月1日期间接受增强腹部CT检查患者的放射信息系统（RIS）和医院数据库。使用关键词“肠套叠”检索放射学报告。

纳入标准为：（1）年龄≥ 18岁的成人；（2）CT上有明确的肠套叠诊断；（3）偶然发现的肠套叠（患者因非疑似肠套叠的指征接受扫描，或肠套叠为意外发现）。

排除标准包括：（1）在索引CT之前已有肠套叠病史的患者；（2）图像质量差导致无法充分评估（如严重运动伪影）；（3）临床记录不完整的患者。最终共有150例符合上述标准的患者纳入分析。

CT采集方案

所有CT检查均使用第三代双源256层CT扫描仪（Somatom Drive，Siemens Healthineers，埃尔朗根，德国）完成。采集参数通常设置如下：管电压100–120 kVp（使用自动管电压选择，CARE kV）；管电流采用自动电流调制（CARE Dose 4D）；机架旋转时间0.28–0.5 s；螺距0.6–0.9。图像于门静脉期采集（对比剂注射后约60–70 s）。非离子型碘对比剂（碘海醇）通过自动高压注射器经静脉给药，流率3.0–4.0 mL/s，根据患者体重调整（1.5–2.0 mL/kg）。采用软组织卷积核进行重建，层厚1.5 mm，间隔1.0 mm。所有患者均自动生成矢状面和冠状面多平面重建（MPR）图像，以便进行准确的解剖评估。

图像分析

两名分别具有23年和10年腹部影像学经验的放射科医师在对临床结局不知情的情况下，在图像归档和通信系统（PACS）工作站（Syngo.via，Siemens，埃尔朗根，德国）上回顾性审阅CT图像。出现分歧时，通过讨论达成共识。肠套叠的放射学定义为存在特征性的“靶征”或“腊肠形”软组织肿块，由两层同心肠管环组成。

对每例病例记录以下参数：

位置：分类为小肠-小肠型（空肠、回肠）、回肠-结肠型或结肠-结肠型。

长度：在多平面重建（MPR）图像上测量套叠段长度以确保准确性，测量套入部的最大纵向径线（图1）。

引导点：记录是否存在病理性引导点（如肿块、息肉、脂肪瘤）。

并发症：记录肠梗阻（肠麻痹）征象，如近端肠管扩张（小肠> 3 cm，结肠> 6 cm）和气液平面。

随访和临床数据

从电子病历中检索人口学数据（年龄、性别）和临床病史（恶性肿瘤病史、既往腹部手术史、全身性合并症，如糖尿病、高血压、乳糜泻、炎症性肠病、风湿性疾病等）。分析随访数据以确定临床病程（自发缓解、持续存在或手术干预）。“持续存在”定义为后续影像学检查中肠套叠仍然存在，而“缓解”定义为随访CT上该征象消失。

统计分析

统计分析使用IBM SPSS Statistics for Windows 26.0版（Armonk，NY，IBM Corp）进行。使用可视化方法（直方图、概率图）和分析方法（Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk检验）评估数据分布的正态性。

连续变量中，正态分布数据以均值±标准差（SD）表示，非正态分布数据以中位数及四分位距（IQR，第25-75百分位数）表示。分类变量以频数和百分比（%）表示。

组间比较（持续性肠套叠 vs. 缓解性肠套叠）中，连续变量（年龄、病变段长度、随访时间）因数据非正态分布而采用Mann-Whitney U检验。分类变量（性别、恶性肿瘤、导引点等）酌情采用卡方检验或Fisher精确检验。p值<0.05被认为具有统计学意义。

结果

人口学与临床特征

本研究共纳入150例成年患者。参与者平均年龄为43.37±17.97岁（中位数：44.0，IQR：28.75-58.00）。男性占优势，男性89例（59.3%），女性61例（40.7%）。关于临床病史，60例患者（40.0%）有恶性肿瘤病史，52例（34.7%）有既往腹部手术史，48例（32.0%）有全身性合并症（表1）。

最常见的就诊症状为腹痛（49.3%）和监测或体检时偶然发现（30.0%）。仅7例患者（4.7%）出现肠梗阻的临床征象（表2）。

影像学表现

大多数肠套叠位于小肠，其中空肠是最常见的部位（n=116，77.3%），其次为回肠（n=17，11.3%）。结肠或多节段受累较少见（表1）。仅17例患者（11.3%）发现病理性导引点，其余133例患者（88.7%）未检测到结构性病变。导引点患者中5例为良性病变，如脂肪瘤（图2）和梅克尔憩室（图3）。其余12例患者为恶性肿瘤，如腺癌（图4）、恶性黑色素瘤转移（图5）、肉瘤浸润）。这些患者接受了影像学和外科会诊随访。怀疑恶性肿瘤的患者接受了手术，其诊断经组织病理学证实。肠套叠段平均长度为3.60±1.92 cm（中位数：3.00 cm；IQR：2.25-4.50）。

随访结局

59例患者有随访影像可用于评估肠套叠的演变。初次影像与对照影像之间的平均时间间隔为262.65 ± 403.22天。随访时，44例患者（74.6%）的肠套叠自行缓解（图6）。9例患者（15.3%）观察到病变持续存在，包括7例同一病变和2例不同肠段的新发肠套叠。6例患者（10.2%）接受了手术干预。

与持续存在相关因素的分析

我们在有随访影像的患者亚组（n = 59）中评估了肠套叠持续存在的潜在预测因素。该分析比较了肠套叠持续存在的患者（n = 9）与缓解的患者（n = 50）（表3）。

两组在年龄（p = 0.202）或至对照影像的时间间隔（p = 0.370）方面无统计学显著差异。尽管持续存在组的中位肠段长度略高（4.00 cm vs. 3.00 cm），但该差异未达到统计学显著性（p = 0.184）。当按肠段长度分类（< 4 cm、4–8 cm、> 8 cm）时，未发现与持续存在有显著关联（p = 0.399）（表5）。

此外，临床因素如性别（p = 0.471）、恶性肿瘤病史（p = 0.236）、全身性疾病的存在（p = 0.999）、手术史（p = 0.278）、诊断时肠梗阻的存在（p = 0.284）或主导点的检出（p = 0.595）与随访影像上肠套叠的持续存在均无统计学显著相关性（表4和表5）。

讨论

我们的研究评估了成人患者腹部CT检查中偶然发现的肠套叠的临床和影像学特征。我们获得的数据支持以下结论：绝大多数成人肠套叠是良性、一过性且自限性的生理过程。与文献中的经典信息相反，我们观察到恶性肿瘤病史或肠段长度等参数并非病灶持续存在的统计学显著预测因素。

成人肠套叠历来被认为是一种外科病理，据报道其潜在病灶（引导点）的可能性为80–90%。[1, 12]。然而，随着多层CT技术的广泛应用，在近期系列研究中观察到这些比率发生了显著变化。在我们的研究中，可检测到的病理性引导点率仅限于11.3%。这一发现表明，现代放射学实践中遇到的大多数套叠缺乏病理基础，而较早的文献更多基于有症状的外科系列，因此不能完全反映当前的无症状人群[8]。事实上，即使在近期文献中，外科病例系列仍继续强调潜在肿瘤和机械性肠梗阻是成人肠套叠的主要特征[19]。

我们研究的发现之一是肠套叠的自发缓解率高。在接受随访影像检查的病例中，74.6%观察到肠套叠自发缓解。这一高缓解率表明，大多数检测到的病灶是与暂时性蠕动节律紊乱相关的生理现象（一过性肠套叠），而非真正的梗阻性病理[20]。事实上，我们的病例中77.3%位于空肠段（蠕动活动最强烈的部位），且仅4.7%的患者出现肠梗阻，这一事实支持该生理机制假说[21]。在成人肠套叠中，临床谱似乎演变为一种慢性或偶然性过程。

临床管理中最具争议的问题之一是对于有已知恶性肿瘤病史的患者应采取何种处理方式。普遍共识是，癌症患者中检测到的肠套叠可能是转移性的，需要积极处理[22, 23]。然而，在我们的研究中，尽管40.0%的患者有恶性肿瘤病史，但恶性肿瘤的存在与肠套叠的持续性之间未发现统计学显著关系。该数据表明，有恶性肿瘤病史的患者中检测到的肠套叠可能是偶然性的而非转移性的，前提是CT上未见额外肿块。因此，仅凭恶性肿瘤病史可能不足以支持积极的 surgical 或侵入性诊断操作。

文献中经常讨论作为影像学标志物的套叠段长度。既往研究认为，超过3.5 cm阈值的病变更可能是病理性的并需要手术[12, 15, 24]。然而，我们的研究发现套叠段长度与套叠持续存在之间无统计学显著差异。在我们的系列中，平均套叠段长度为3.6 cm，甚至长段病变也观察到在随访期间消失。这使套叠段长度单独作为决策依据的可靠性受到质疑。同样，全身性疾病的存在以及性别或年龄等人口学因素也被发现不足以预测套叠的预后。

较高的自发缓解率提示当前的随访方案需要重新审视。无法确定明确的生物标志物或影像学标志物来决定哪些患者需要随访；这提示对于无症状、套叠段短且CT上无明显肿块的患者（尤其考虑到CT在排除导点方面具有较高的阴性预测值），影像学随访可能并非总是必要，临床随访可能已足够[2, 10]。在我们的系列中，接受手术的患者比例保持在10.2%的低水平，这一事实支持将影像报告中使用的“建议外科会诊”改为“可能为一过性套叠；建议临床随访”。

我们的研究存在若干应予承认的局限性。首先，其回顾性、单中心设计可能引入选择偏倚并限制研究结果的推广性。其次，并非所有队列患者均可获得随访影像，这可能掩盖那些无对照扫描患者的最终临床结局。此外，保守治疗患者缺乏组织病理学相关性，妨碍了对缓解病例潜在病因的明确判定。尽管存在这些局限性，我们的研究具有显著优势。纳入相对较大队列的罕见成人病理，结合详细的临床-影像学相关性及随访结局评估，提供了有价值的真实世界证据，对传统外科教条提出了挑战。

未来研究应聚焦于前瞻性、多中心研究，采用标准化的临床和影像学随访方案，以建立清晰、基于证据的管理指南。此外，未来研究可探索整合高级影像分析、影像组学或人工智能，以在初次CT检查时更好地区分一过性生理性套叠与含有恶性导点的套叠。

结论

总之，CT上偶然发现的绝大多数成人套叠是良性、短段、以空肠为主的过程，可自发缓解。传统预测因素，如恶性肿瘤病史或套叠段长度，似乎不足以预见病变的持续存在。对于无症状、CT上缺乏明确病理性导点或梗阻临床征象的患者，应考虑优先进行临床观察的保守策略，以避免不必要的辐射暴露和手术并发症。