富血供实性外观浆液性囊腺瘤模拟无功能胰腺神经内分泌肿瘤的系统综述

引言

胰腺浆液性囊腺瘤（SCA）是一种相对少见的囊性肿瘤，约占所有胰腺病变的1–2%，约占胰腺囊性肿瘤的20% [1, 2]。大型多中心队列研究表明，其病程几乎均为良性，疾病特异性死亡率可忽略不计，支持对无症状患者采取保守管理 [3]。在其经典型微囊型中，SCA在横断面成像上表现为边界清楚的 sponge 样病变，由无数小囊组成，囊间以薄分隔相隔，偶可见中央纤维瘢痕或钙化 [4]。当存在这些典型特征时，无创诊断通常较为直接。然而，SCA可能缺乏典型的微囊型模式，偶尔表现为大囊型/少囊型、混合型甚至实性变异型，从而增加误诊风险 [5]。

实性SCA是一个公认的影像学陷阱；它可表现为富血供实性病变，从而模仿潜在恶性的胰腺病变，尤其是无功能性胰腺神经内分泌肿瘤（NF-pNET）[6]。实性变异型罕见，诊断混淆通常发生于单个微囊低于常规横断面成像（计算机断层扫描[CT]或磁共振成像[MRI]）的空间分辨率时，导致假实性富血供表现 [7]。

NF-pNET是一种生物学异质性肿瘤，具有不同的恶性潜能；管理为个体化，范围从对选定的小型、低风险病变进行主动监测，到对具有较高风险特征或症状性疾病的肿瘤进行手术切除 [8]。在常规实践中，边界清楚的富血供胰腺肿块常被解读为NF-pNET，尤其是当生长抑素受体成像（SRI）与CT或MRI所见一致时 [9, 10]。然而，SRI示踪剂摄取并非NF-pNET所独有，在SCA中也有描述 [11–14]。在此情况下，尽管进行了内镜超声（EUS）引导下组织获取，诊断困境仍可能持续存在，因为后者对SCA的诊断敏感性较低 [15]。因此，患者最终可能因最终证实为良性的病变而接受重大胰腺切除术。

关于SCA被解读为NF-pNET的证据分散于小型队列和病例报告/系列中。本系统综述综合现有证据，以描述模仿NF-pNET的SCA的特征，识别可能具有鉴别意义的影像学特征，并总结在此情况下报告的下游管理和结局。

方法

方案与综述目标

研究方案已在PROSPERO注册（CRD420251181677）[16]，综述按照PRISMA 2020进行 [17]。诊断问题采用PIRD结构（人群、索引试验、参考标准、诊断）构建 [18]。主要目标是评估在比较队列中报道的、用于区分模仿NF-pNET的SCA与真正NF-pNET的CT和MRI特征。次要目标是在病例报告/系列中描述导致SCA术前被误判为NF-pNET的诊断路径，包括生长抑素受体成像（SRI）和内镜超声（EUS）的作用；总结支持最终诊断的组织病理学和免疫组化发现；并描述管理和术后结局。

主要结局为队列报告的CT/MRI鉴别特征和研究水平的诊断性能指标（例如，平扫衰减、衰减比和表观扩散系数（ADC）的ROC衍生阈值和AUC）。次要结局包括疑似的术前诊断或鉴别诊断；EUS引导下组织获取的使用；SRI示踪剂类型和SUVmax（如报告）；以及管理结局（手术类型、并发症、住院时间和随访）。

纳入标准

研究符合以下条件方可纳入：发表于2000年1月1日至2025年12月1日（最后检索日期）之间，可获得英文全文，涉及成人（≥ 18岁）。我们纳入经病理证实的SCA与NF-pNET的比较性队列研究，以及经病理证实的SCA被误诊为NF-pNET或明确纳入鉴别诊断的病例报告或系列。要求有病理参考标准（手术组织学或基于活检的细胞学/组织学）和至少一种影像学方法（CT、MRI或SRI）。

SRI包括68Ga-DOTA–肽PET/CT或PET/MRI以及Octreoscan闪烁显像，伴或不伴SPECT/CT。如有条件，提取EUS表现和EUS引导下组织获取。排除标准包括儿科人群、非原创文章、无全文的会议摘要、纯技术性影像学研究，以及未单独报告的混合囊性队列或合并NF-pNET。

数据可提取性要求因研究设计而异：病例报告/系列需要患者水平数据，而比较性队列的组水平SCA与NF-pNET比较数据即可满足要求。

检索策略与研究选择

检索MEDLINE、Embase和Web of Science，时间范围为2000年1月1日至2025年12月1日，使用受控词表（MeSH/Emtree）和自由文本词组合，涉及胰腺浆液性肿瘤（如“serous cystadenoma”“serous neoplasm”“serous adenoma”“solid serous”）和胰腺神经内分泌肿瘤（如“neuroendocrine”“NET”“islet cell”）。检索策略针对每个数据库进行调整。手动筛选纳入研究和相关综述的参考文献列表以识别额外记录。

去重后，由两名评审员（GL和GA）独立筛选标题/摘要和全文。分歧通过共识解决，必要时由第三名评审员（MA）裁决。

数据提取、偏倚风险和数据合成

数据由两名评审员（GL和RC）使用预试验的数据采集表独立提取。差异通过讨论解决，必要时由第三名评审员（MA）裁决。

对于比较性队列研究，在组水平提取数据（SCA vs. NF-pNET），而病例报告和系列在个体患者水平提取。预设变量包括影像学特征（CT、MRI、SRI）以及相关的临床、病理、管理和结局数据（如有）。SCA亚型在报告时按照Reid et al.分类进行编码[4]。

偏倚风险按研究设计分别评估。比较性队列使用QUADAS-2评估[19]，病例报告/系列使用Murad et al.工具评估[20]。偏倚风险由两名评审员（GL和AV）独立评估，必要时由第三名评审员（MA）裁决。评判结果用于解释研究发现，但不决定研究纳入资格。

比较性队列研究与病例报告/系列被分别综合。队列研究提供了组水平的比较指标（SCA vs. NF-pNET），而病例报告/系列描述了单个诊断路径。由于队列间存在显著的临床和方法学异质性，未进行定量合并，包括采集方案、感兴趣区定义、不重叠的定量指标以及未以可提取的2×2数据形式报告的ROC衍生阈值等方面的差异。

因此，队列数据按报告的情况使用计数和百分比或均值与标准差进行描述性总结。病例报告和系列以叙述性方式综合，以描述诊断路径、影像学特征和管理结局。当报告中位数和范围时，使用Wan等人的方法估算均值和标准差，以便进行一致的描述性报告[21]。

结果

研究选择和研究特征

文献检索识别出1283条记录。经过标题/摘要和全文筛选，35篇出版物符合纳入标准并被纳入：四项比较性队列研究[22–25]和31篇病例报告/系列（27篇病例报告和4篇病例系列）[11–14, 26–52]。所有比较性队列均为回顾性单中心研究。队列研究提供了比较经病理证实的SCA和NF-pNET的组水平数据，而基于病例的文献描述了经病理证实的SCA，这些病例术前被解读为NF-pNET或NF-pNET被明确纳入鉴别诊断。

研究选择总结于PRISMA 2020流程图（图1）。

比较性队列和病例报告/系列的关键特征分别呈现于补充材料（表S1和表S2）。

研究质量和偏倚风险

在比较性队列中，患者选择是主要的方法学局限性，所有研究在该领域均被判定为高偏倚风险和高适用性关注，反映了回顾性切除系列抽样[22–25]。相比之下，参考标准领域在所有队列中一致评为低偏倚风险和低适用性关注。指数测试的评级在2/4项研究中为高偏倚风险，在2/4项中为不明确；对于流程和时间，偏倚风险在2/4项中为高，1/4项中为不明确，1/4项中为低。

在病例报告/系列中，总体方法学关注评级为低的4/31篇，中等的26/31篇，高的1/31篇[11–14, 26–52]。完整的偏倚风险评估提供于补充材料（表S3–S4）。

基线特征

四项比较性队列纳入50例SCA患者和89例NF-pNET患者。所有SCA病例和74/89例NF-pNET病例报告了病变位置。15/50例SCA和30/89例NF-pNET患者有症状状态数据[22–25]。病例报告/系列贡献了39例经病理证实的SCA患者，其中37/39例患者有症状状态数据[11–14, 26–31, 33–51]。临床特征总结于表1。

比较性队列研究中的影像学发现

四项回顾性单中心比较队列研究报告了经组织学确诊的SCA和NF-pNET患者的影像学表现[22–25]。这四项比较队列研究的技术成像参数、ROI方法学和已报道的诊断阈值详见补充表S5。

所有比较队列均有多期对比增强CT可用。两个队列报告了MRI[22, 24]，而SRI的比较队列数据不可用。在这些队列中，SCA的平扫CT衰减值始终低于NF-pNET，SCA的平均值为18.5至29.6 HU，NF-pNET为38.8至48.4 HU[22, 24, 25]。两个队列报告了ROC推导的平扫衰减值截断值，处于30 HU出头的低值范围。Park等报告阈值< 34 HU，灵敏度73.3%，特异度73.3%[22]。Jang等报告阈值< 32 HU，AUC为0.973，灵敏度100%，特异度86.7%[24]。Park等报告SCA动脉期平均衰减值为142.4 ± 35.6 HU，NF-pNET为146.5 ± 46.9 HU，差异无统计学意义（p = 0.76）[22]。Fang等还评估了病灶-胰腺衰减值比值（AVR）和强化模式指数。平扫衰减比值表现最佳，平扫AVR阈值< 0.77时AUC为0.96，灵敏度90.9%，特异度86.2%，而动脉期AVR鉴别力较低，AUC为0.72[23]。详细的CT定量值和研究水平性能指标见表2和表3。

在两个报告弥散加权成像的队列中，SCA的ADC值高于NF-pNET。Park等报告SCA平均ADC值为1.621 ± 0.139 × 10− 3 mm2/s，NF-pNET为1.056 ± 0.303 × 10− 3 mm2/s（p < 0.01）[22]。Jang等报告SCA平均ADC值为2.45 ± 0.27 × 10− 3 mm2/s，NF-pNET为1.51 ± 0.46 × 10− 3 mm2/s（p < 0.001）[24]。还报告了ROC推导的ADC阈值，研究特异性截断值分别为> 1.36 × 10− 3 mm2/s和> 1.99 × 10− 3 mm2/s，研究水平鉴别力高[22, 24]。

比较性EUS数据仅在单个队列中报告[22]。在7/15例富血供实性表现的SCA患者（46.7%）和16/30例NF-pNET患者（53.3%）中进行了EUS。基于EUS的推定诊断与最终病理相符的为3/7例SCA（42.9%）和13/16例NF-pNET（81.3%）。在接受EUS的5/7例SCA和10/16例NF-pNET患者中进行了EUS引导下FNA。获得诊断性材料的为0/5例SCA（0%）和6/10例NF-pNET（60%）。

病例报告/系列中的影像学表现

在39篇SCA病例报告/系列中，NF-pNET为推定诊断或被明确纳入鉴别诊断，其中报告CT的为35/39例（89.7%）[11–14, 26–34, 36–40, 42–44, 47–52]，MRI为19/39例（48.7%）[11–13, 26, 28, 33, 35, 38, 40, 45, 46, 50]，SRI为17/39例（43.6%）[11–14, 34, 38, 39, 41–43, 46, 48, 51]，EUS为17/39例（43.6%）[11, 13, 30, 36, 38, 40, 41, 46, 48, 51]。

在CT上，33例明确描述了动脉期，其中32/33（97.0%）显示动脉期明显强化。12例报告了门静脉期或延迟期特征，其中7/12（58.3%）表现为廓清，4/12（33.3%）表现为持续强化，1/12（8.3%）表现为不确定模式。

11例描述了定性平扫衰减，其中9/11（81.8%）为低密度，2/11（18.2%）为等密度。15例评估了主胰管扩张，其中3例（20.0%）存在扩张。7例评估了病灶内钙化，其中2例（28.6%）发现钙化。6例专门评估了中心瘢痕，其中1例（16.7%）报告存在中心瘢痕。

在MRI上，15例描述了T2信号强度，其中12例（80.0%）为高信号，3例（20.0%）为极高信号。7例评估了T1信号强度，全部7例（100%）均为低信号。

SRI检查方式包括68Ga-DOTATOC PET/CT（n = 4）和68Ga-DOTATATE PET/CT（n = 8）；其他技术包括111In-喷曲肽SPECT（n = 3）、99mTc-HYNIC-TOC SPECT（n = 1）和18F-FDG PET/CT（n = 1）。在提供SUVmax数据的报告子集（n = 7）中，68Ga-DOTATOC的平均SUVmax为11.2 ± 3.4（n = 4），68Ga-DOTATATE的平均SUVmax为9.0 ± 2.6（n = 3）。

在EUS报告中，8例描述了超声内镜造影增强，其中7例（87.5%）显示高增强，1例（12.5%）显示低增强。17例报告了EUS引导下组织获取，其中9例（52.9%）获得诊断性或充分结果，8例（47.1%）为无法诊断或结果不充分。

治疗、结局与随访

在比较性队列研究中，所有纳入患者均接受了胰腺切除，并获得了切除标本的组织病理学确认，反映了回顾性切除系列抽样及病理参考标准的要求；然而， none of the studies separately reported the type of pancreatic operation for SCA and NF-pNET [22–25]。在Jang等人的系列中，提供了25例手术患者（SCA与NF-pNET合并）的总体分布，其中18例接受了部分胰腺切除术（72.0%），7例接受了胰十二指肠切除术（28.0%）[24]。

在病例报告/系列中，30/39例（76.9%）接受了手术，而9/39例（23.1%）接受了保守治疗。在手术患者中，13例（43.3%）报告行胰十二指肠切除术，14例（46.7%）行远端胰腺切除术，3例（10.0%）行剜除术。在远端胰腺切除术（n = 14）中，12例（85.7%）报告了脾切除状态，其中9例（75.0%）实施了脾切除。16例（53.3%）报告了术后并发症状态，其中3例（18.8%）有具体描述（腹泻、生化漏和B级术后胰瘘）。在明确报告并发症严重程度的情况下，未记录到Clavien–Dindo分级≥ IIIa的事件。术后住院时间仅11例（36.7%）可获得，为9.5 ± 4.3天。23/39例（59.0%）报告了随访，平均随访时间为18.2 ± 17.0个月。在明确说明复发状态的11例中，未报告复发。

组织病理学与免疫组织化学

在纳入综述的89例SCA患者中，所有比较队列研究[22–25]以及30例（76.9%）病例报告/系列[11–14, 26–40, 42–52]通过切除标本获得了组织病理学确认，而其余9例（23.1%）通过基于活检的细胞学或组织学得到确认[41, 48]。亚型分布总结于表4。79例患者（88.8%）明确了亚型。在整个SCA队列（n = 89）中，67例（75.3%）报告为实性型，12例（13.5%）为微囊型，而10例（11.2%）未明确亚型。

免疫组织化学仅在病例报告/系列中可用（n = 22），显示所有评估病例PAS阳性。上皮标记物一致表达，CK7在12/12例受检病例中阳性，CK19在7/7例中阳性，AE1/AE3在5/5例中阳性，CAM5.2在4/4例中阳性，EMA在4/5例中阳性。支持浆液性分化的标记物在评估时均为阳性，α-抑制素在8/9例中阳性，MUC6在3/3例中阳性。相反，神经内分泌标记物一致为阴性：突触素在21/21例中阴性，嗜铬粒蛋白A在12/12例评估病例中阴性。

讨论

本系统综述强调，SCA在术前评估中偶尔可模拟NF-pNET，且仅凭强化行为不足以解决鉴别诊断。当可切除的富血供实性胰腺病变持续存在不确定性时，处理可能升级为胰腺切除，而最终证明为良性疾病。这一点尤其重要，因为指南框架支持在明确诊断浆液性囊性肿瘤时采取保守管理，而手术切除仍是指南路径内特定NF-pNET可接受的选择[3, 8]。在我们的综合分析中，大多数模拟NF-pNET的SCA报告为实性变异型（67/89，75.3%），尽管微囊型病变也有体现（12/89，13.5%）。这反映了浆液性囊性肿瘤公认的谱系，其中小囊性空间和强化的分隔可产生外观上呈实性富血供的肿块[4, 53]。

比较影像学表现有助于解释为何单纯依据形态学和富血供特征并不可靠。基线定量CT和MRI测量可能更好地反映富含液体的浆液性结构，即使病变表现为实性。在比较队列中，SCA的平扫CT衰减值始终低于NF-pNET（18.5–29.6 HU vs. 38.8–48.4 HU）[22, 24, 25]。在现有CT指标中，平扫衰减值及衰减比的组间分离度最大，研究水平判别力最高。报告DWI的两个队列中，扩散加权MRI表现一致，SCA的ADC值高于NF-pNET，研究特异性ROC推导截断值分别为> 1.36 × 10−3 mm2/s和> 1.99 × 10−3 mm2/s [22, 24]。然而，这些数据仅来自四个回顾性单中心比较队列，均由切除后经病理证实的病变组成，因此代表高度选择的手术人群。据此，所报告的ROC推导阈值应解释为研究水平的、产生假设的截断值，而非普遍适用的决策阈值。此外，CT采集、MRI技术、扩散参数和ROI方法学的组间差异可能影响了所报告的阈值，并限制了其直接转化至常规实践。

功能成像可能进一步增加诊断的不确定性。已发表的病例记录了SCA（包括微囊型病变）中中度至明显的68Ga-DOTA–肽摄取，表明生长抑素受体成像（SRI）阳性信号不能排除良性浆液性诊断，应结合横断面影像表现以及（如有）组织学结果进行解读。

在本机构经验中，我们近期处理了一例具有代表性的病例，动脉期增强CT和增强超声内镜（EUS）强烈提示NF-pNET。68Ga-DOTATATE PET/CT显示病变内明显摄取（SUVmax 9.8），而EUS引导下组织获取未能诊断。鉴于诊断持续不确定，患者接受了机器人辅助远端胰腺切除联合脾切除术，最终组织病理学证实为微囊型SCA。代表性图像见图2。

EUS在部分病例中仍可能有价值，但针对这一陷阱的特异性证据仍然有限。主要挑战在于采样：SCA常细胞稀少，EUS-FNA常获取到无法诊断的材料，即使在表现为实性的变异型中也是如此。在纳入研究中唯一报告EUS-FNA性能的比较队列中，SCA的诊断性细胞学获取率为0/5，而NF-pNET为6/10。基于病例的经验提示，EUS引导下粗针活检（FNB）结合细胞块制备和免疫组化，可能在部分假实性微囊型SCA中获得诊断[48, 51]，尽管诊断率仍不一致。因此，EUS样本阴性或无法诊断不应解释为排除SCA。相反，当组织确认将改变管理时，应考虑EUS引导下采样，优先进行粗针获取并采用适当的免疫组化组合。

这一诊断陷阱的临床意义在于其可能触发的手术路径。在已发表的误分类病例中，手术方式常为胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术，远端切除时往往合并脾切除，这表明良性病变不仅接受了手术，而且接受了相当大的手术。与此同时，术后事件被不完整地和选择性地报告，缺乏明确记录的Clavien–Dindo ≥ IIIa级并发症不应被过度解读为低手术负担的证据。相反，现有数据提示误分类的术后负担很可能被低估。这一问题无法通过比较队列来阐明，因为这些队列仅纳入切除患者，且未分别报告SCA和NF-pNET的手术或术后结局。

若干局限性值得强调。比较队列为回顾性切除系列，存在高度选择偏倚，而病例类发表易受发表偏倚和报告偏倚影响。目前尚无经外部验证的诊断阈值，缺乏标准化影像方案进一步降低了普适性。这些问题，连同不重叠的定量指标和不完整的技术报告，也阻碍了荟萃分析。此外，大多数比较数据产生于当代68Ga-DOTA–肽PET和当前基于指南的诊断路径广泛整合之前。因此，现有证据不足以支持明确的诊断算法或通用数值截断值。未来研究应在更广泛、非选择的诊断人群中外部验证定量CT和MRI标志物，并阐明这些特征应如何在多学科决策中与SRI及组织取样相结合。尽管当前证据不足以支持经验证的诊断算法，图3提供了基于现有发现的一个示意性非规范性框架。

综合来看，现有证据支持采用务实的多参数方法，而非依赖任何单一特征。对于富血供实性或假实性胰腺病变，CT上低平扫衰减值和/或低衰减比值以及MRI上较高ADC值可能提高对SCA的怀疑，而仅凭动脉期明显强化或68Ga-DOTA–肽摄取阳性不应被视为NF-pNET的特异性表现。当影像学表现仍不一致且组织确认将改变处理方案时，可考虑在多学科评估中进行EUS引导取样——最好采用粗针获取并配合适当的免疫组化组合。

结论

模拟NF-pNET的SCA是一种不常见但具有临床后果的良性模拟病变，可能表现为实性或假实性，也可能显示生长抑素受体显像亲和性。在现有的切除、病理证实的病变回顾性对比队列中，较低的平扫CT衰减（及衰减比）和较高的DWI-ADC值 consistently 支持SCA而非NF-pNET，而动脉期明显强化和阳性68Ga-DOTA-肽摄取并不具有特异性。因此，对于具有不一致特征的富血供实性表现胰腺病变，这些定量CT/MRI标志物可作为多学科评估中的有用辅助手段，而当组织确认会改变处理时，可考虑EUS引导下组织获取。由于当前证据来自小型、选择的回顾性系列且无外部验证，这些发现应谨慎应用，不应作为确定性诊断阈值。

补充信息

以下是电子补充材料的链接。

补充材料1。