STEMI 不能在 120 分钟内 PCI，溶栓怎么选？

原文

【问】STEMI 不能在 120 分钟内 PCI，溶栓怎么选？

- 预计首次医疗接触到导丝通过 >120 分钟，且无禁忌，**立即溶栓，不要等转运后再 PCI**。

- 溶栓药物：首选**替奈普酶**（TNK-tPA，单次静脉推注，按体重给药），其次阿替普酶。

- 溶栓后无论是否成功，都应在 **2–24 小时内转运**到能做 PCI 的医院；溶栓失败则**紧急补救 PCI**。

- 直接 PCI 预计延误 >120 分钟：无禁忌时**溶栓** [4]。

- 发病 12 小时内、无法在 120 分钟内开通罪犯血管：优先溶栓 [4]。

- 发病 12–24 小时仍有缺血、心衰或血流动力学不稳：仍考虑再灌注 [4]。

- STEMI 合并心源性休克：不论发病时间，**优先直接血运重建**，不首选单纯溶栓 [4]。

- 绝对禁忌：活动性内出血、可疑主动脉夹层、近期颅内出血或脑外伤、近 3 个月内缺血性脑卒中（TNK 要求更严）、颅内肿瘤、重大手术/创伤 3 周内、出血倾向。

- 相对禁忌：难以控制的高血压（>180/110 mmHg）、心肺复苏后（>10 分钟或有创伤）、妊娠、近期穿刺不可压迫部位等。

- 溶栓成功：**2–24 小时内**转运至 PCI 中心行冠状动脉造影，必要时 PCI [4]。

- 溶栓失败：溶栓后 60–90 分钟 ST 段回落 <50%、胸痛不缓解或出现血流动力学恶化，**立即补救 PCI** [4]。

- 转运前：持续心电监护、抗血小板、抗凝（按溶栓方案执行）、准备除颤与呼吸支持；提前联系 PCI 中心。

- 直接 PCI 默认优先；预计延误 >120 分钟时溶栓优于延迟 PCI [4]。

- 2023 ESC ACS 指南：STEMI 再灌注策略按“时间窗 + 延误”选择 [4]。

- 替奈普酶简化给药、单次推注，适合院前或转运场景 [4]（未见于知识库，请核对指南原文）。

告诉我患者发病时间、年龄、血压、有无出血高危因素，可给更具体的溶栓-转运方案。