危重症患者的高血压危象

背景

"高血压危象"一词在文献中被用于描述严重高血压，无论是否伴有相关的靶器官损害。根据欧洲心脏病学会(ESC)[1]和北美(AHA/ACC)指南[2]的最新共识,应作出以下区分:•严重高血压(以前称为高血压急症):定义为收缩压(BP)大于180 mmHg和/或舒张压大于110 mmHg[1]或120 mmHg[2],无急性器官损害的临床证据。尽管这些患者需要降低血压,但他们通常不需要住院治疗,因此超出了本综述的范围。美国心脏协会最近的科学声明[3]中也将这种表现称为"无症状的显著血压升高"。

高血压急症:在欧洲指南[1]中定义为血压≥180/110 mmHg,在北美指南[2]中定义为≥180/120 mmHg,伴有急性靶器官损害,常伴有临床症状。

恶性高血压:定义为高血压急症并有急性微血管损害(微血管病变)的证据,如纤维素样坏死,影响靶器官的微循环[1]。在受损器官中,高血压视网膜病变是一种常见情况。

对严重高血压患者的初始评估旨在进行危险分层,识别那些可能发生或已经发生高血压急症的患者,高血压急症由急性靶器官损伤的存在来定义。相反,表现为严重高血压但无急性靶器官损伤证据的患者通常可以在门诊环境中进行管理。在确认血压升高并调查潜在触发因素(例如,药物不依从、应激、中毒、疼痛等)后,可以启动口服降压治疗,并进行密切随访。此类医疗病例不在本综述的范围内。

这一区分强调了终末器官损害评估的至关重要性。

值得注意的是,诊断高血压急症在临床上仍具有挑战性。尽管血压升高的速度,而非仅其绝对水平,是急性器官损伤的重要决定因素,但在就诊时很少能知晓。此外,入院时发现的结构或功能性器官异常可能反映既往存在的慢性疾病而非急性过程。

在本叙述性综述中,我们详细阐述流行病学、病理生理学和患者的初始评估。然后,我们将提供基于病因学的管理策略概述,重点关注静脉降压药物和血压目标。

高血压急症

当显著升高的血压和急性靶器官损害同时存在时,即诊断为高血压急症。具体的血压标准可能略有不同,定义为血压:•根据最新欧洲指南[1]为≥180/110 mmHg。

根据最新美国指南[2]为>180/120 mmHg。

流行病学:

关于高血压急症的流行病学数据涵盖了广泛的病因学和患者人群，其定义和分型在不同研究中可能有所不同。此前一项为期12个月的意大利单中心前瞻性研究报告称，显著的血压升高占急诊科收治患者的11%，其中高血压急症占这些病例的27% [4]。值得注意的是，在医疗服务易于获得的国家，高血压急症的发生率一直在增加 [5,6]。一项针对美国1500多名因高血压急症入住重症监护病房(ICU)患者的前瞻性研究提供了关于患者人口统计学和临床特征的见解。中位年龄为58岁，性别分布均等。心血管和肾脏合并症普遍存在，31%的患者有慢性肾脏病病史。该队列中大多数(56%)为非裔美国人。25%的患者报告有用药不依从性 [7]。临床表现和终末器官损害评估

如国际指南 [1] 所述，标准化血压测量对于准确评估至关重要。这包括使用与患者臂围相匹配的袖带尺寸，确保患者以坐姿休息至少5分钟，并在测量前30分钟内避免用力、摄入咖啡因或使用烟草。应进行三次读数(间隔1-2分钟)，并使用最后两次测量的平均值进行分析。然而，该方案在急性情况下很少可行。对于这些高危急症表现，临床医生应首先通过双臂快速连续测量来验证血压，以排除急性主动脉夹层，然后迅速过渡到持续有创动脉内监测。如AHA科学声明所述，动脉导管是高血压急症和静脉注射降压药的首选 [3]。事实上，研究发现，当重症监护或外科住院患者的血压超过180/100 mmHg时，与直接动脉导管测量相比，示波测量装置可能会低估收缩压和舒张压值达50/30 mmHg [8,9]。值得注意的是，最近EVERDAC试验的结果显示，在危重症患者中，不早期插入动脉导管的策略与早期插入相比具有非劣效性，但这一结果可能不能直接推广到伴有高血压危象的危重症患者，因为该试验人群仅包括循环休克患者 [10]。

一旦确认严重高血压，临床评估应重点识别终末器官损害，其通常累及心血管系统(心脏、主动脉和大血管)、视网膜、中枢神经系统和肾脏 [5,11] (图1)。临床检查应特别评估：•心脏受累：端坐呼吸、静息时呼吸困难、啰音、心绞痛、缺血的心电图证据

血管受累：游走性胸痛、脉搏不对称

神经系统受累：头痛、视觉障碍、意识模糊、眩晕。在高血压脑病患者中，嗜睡、昏睡、强直-阵挛性癫痫发作和皮质性失明可能先于意识丧失出现；然而，局灶性神经功能缺损罕见，应引起对卒中的怀疑。

肾脏受累：蛋白尿（通过尿液试纸检测）和急性肾损伤。

推荐进行最基本的辅助检查（表1），强烈建议进行眼底镜检查，尽管在急性情况下可及性可能有限 [1]。

在存在靶器官损害的情况下，需要立即住院治疗和静脉注射降压药物治疗以快速降低血压并减轻进一步损害。管理

处方静脉注射降压药物的一个基本组成部分涉及准确确定目标血压水平（收缩压/舒张压）（图2），选择最合适的药物类别，建立最佳给药方案，并确定重新评估的频率，以确保精确和高效的给药。

表2提供了主要降压药物的概述，包括它们的常用剂量、给药途径和相关药代动力学特性。心血管损伤

急性肺水肿（APE）：高血压是导致APE的重要病理生理因素，因为左心室后负荷增加。高血压既可以是左心室衰竭的触发因素，也可以是加重因素。2026年ESC指南推荐静脉注射硝酸酯类药物（静脉注射硝酸甘油或硝普钠）作为高血压性急性心力衰竭的一线治疗，主要是为了降低左心室后负荷。指南进一步指出，对于收缩压>110 mmHg的患者，应考虑将静脉注射血管扩张剂作为初始治疗，以缓解症状、减少充血并减少气管插管的需要（Class IIb, Level C）。然而，现有证据并未表明这些治疗可降低失代偿性心力衰竭（DHF）患者的死亡率或住院时间 [12]。此外，推荐所有因液体超负荷入院的DHF患者使用静脉注射袢利尿剂以改善症状（Class I, Level A）[12]。值得注意的是，某些利尿剂，如呋塞米，表现出轻微的血管扩张特性 [13,14]。尽管当前文献中缺乏明确定义的APE血压目标，但通常提倡收缩压（SBP）低于140 mmHg [15]。ESC心力衰竭协会（HFA）最近的一份科学声明进一步建议在第一小时内初始SBP降低25%，目标是在6小时内达到SBP 130−140 mmHg。

急性冠脉综合征：急性心肌梗死（AMI）的评估至关重要，因为高血压通过增加后负荷加剧心肌耗氧量（MVO2），从而导致心肌缺血。虽然没有具体文献推荐在原发性AMI中使用特定的降压药物或血压目标 [16]，但在实践中通常建议收缩压目标低于140 mmHg [15]。静脉注射硝酸酯类药物在AMI急性期可能有益，但必须谨慎，因为它们可能诱发有害的反射性心动过速（增加MVO2）。此外，在右心室梗死时必须避免使用，在这种临床情况下心输出量严重依赖于完整的前负荷 [12]。

继发性心肌梗死（既往称为2型急性心肌梗死）代表着又一项治疗挑战[16]。严重高血压可通过增加左心室后负荷和心肌氧耗量（MVO2）而诱发心肌梗死，尤其见于合并基础冠状动脉疾病或左心室肥厚的患者。专门指导此情境下血压管理的证据仍然有限。治疗应首要针对诱发供需失衡的根本原因。当严重高血压被确认为诱发或加重因素时，应启动及时但需仔细滴定的降压治疗，同时避免舒张压过度下降而影响冠状动脉灌注[17]。

急性主动脉综合征：严重高血压伴随主动脉夹层（最常见的急性主动脉综合征）、壁内血肿及穿透性动脉粥样硬化性溃疡。控制血压和心率对于限制夹层扩展至关重要，以减少高血压及剪切力所诱发的血管壁应力。在主动脉夹层病例中，推荐将收缩压迅速降至严格低于120 mmHg的目标值，同时将心率控制在每分钟60至80次之间。首选短效β受体阻滞剂如艾司洛尔，必要时可加用钙通道阻滞剂或硝酸酯类药物以达到目标血压[18]。中枢神经系统损伤

高血压脑病与可逆性后部脑病综合征（PRES）：高血压脑病的临床表现多样，根据严重程度，可包括全身性头痛、恶心、呕吐、视觉障碍及显著疲劳。此后可继发出现躁动和/或高级认知功能损害。可发生昏迷，常伴有全面性或局灶性癫痫发作。眼底镜检查可发现渗出物、出血及视乳头水肿[19]。

可逆性后部脑病综合征（PRES）是高血压脑病的一种特殊类型，主要由高血压引起[20]。两种情况的病理生理机制相似：血压显著升高超过脑自动调节能力，导致脑血流量和灌注压增加，进而引起血浆跨血脑屏障外渗及血管源性脑水肿[19]。PRES易累及顶叶后部及枕叶，可能与这些区域交感神经支配相对稀疏有关。这限制了急性血压骤升时的适应性血管收缩，使这些后部区域极易发生突破性高灌注、内皮损伤及血管源性水肿[21]。

然而，血压正常并不能排除PRES，因为20%～40%的患者在就诊时可表现为血压正常，尤其见于内皮功能障碍、脓毒症、自身免疫性疾病、子痫或接受细胞毒性或免疫抑制治疗的情况下[22]。

PRES患者通常表现为严重高血压（通常>220/120 mmHg）和神经系统症状，常见视觉障碍如视物模糊、闪光幻视、视野缺损或皮质性失明，可能进展为癫痫发作（部分性或全面性）[19]。特征性MRI表现包括T2/FLAIR高信号主要位于顶叶和枕叶，尽管也可能累及其他部位[23]。虽然MRI仍是金标准，但在急诊情况下其可及性可能受限。在此类情况下，应及时进行增强脑CT扫描以评估其他诊断，包括但不限于缺血性卒中、中枢神经系统感染、脱髓鞘疾病、脑肿瘤、硬脑膜静脉窦血栓形成、中枢神经系统血管炎、中毒性脑病和可逆性脑血管收缩综合征。

脑出血是PRES的潜在并发症，发生率为10–25% [24]。

治疗需要静脉抗高血压治疗，尽管尚未明确建立特定策略。静脉钙通道阻滞剂常用，但在接受钙调磷酸酶抑制剂的免疫抑制患者中使用尼卡地平需谨慎，因为存在潜在药代动力学相互作用。中枢性抗高血压药物也可考虑。初始目标是在第1小时内将血压降低约25%，同时确保充分的脑灌注并最小化缺血并发症风险。随后，应在24−48小时内实现血压的逐步正常化[2]。在出现出血并发症的病例中，治疗可能应基于下文讨论的要素。

高血压脑病与后续心血管、肾脏和认知事件风险增加相关[25]。

脑出血：高血压可引起或促进脑出血。血压管理的目标是限制出血扩大。一项随机试验表明，在发病6小时内严格控制血压目标低于140 mmHg并未改善生存率，但与更好的功能结局相关[26]。一项整群随机试验显示，严格控制血压与其他管理策略结合时，降低了神经系统后遗症的风险[27]。基于这些发现，近期指南建议，对于急性自发性轻至中度脑出血患者，定义为血肿体积低于30 mL，且初始收缩压为150–220 mmHg，应尽早开始仔细滴定的抗高血压治疗，理想情况下在症状出现后2小时内，且不晚于6小时，以实现收缩压低于140 mmHg。该目标可随后维持长达7天以限制血肿扩大和血压变异性，尽管功能结局的明确改善尚未确立[28]。

在收缩压超过220 mmHg且血肿量超过30 mL的患者，以及计划行血肿清除术的患者中，支持强化降压的证据仍然有限，因为这些人群在主要随机试验中代表性不足或被排除在外。在这些情况下，需要谨慎和密切监测下的血压降低，因为最佳目标值和降低速度仍不确定，过度降压可能增加神经功能恶化和全身不良事件的风险 [28]。

静脉钙通道阻滞剂，必要时加用乌拉地尔，是一种合适的治疗选择。应避免收缩压过度和快速降低超过70 mmHg，因为存在急性肾损伤和神经功能恶化的风险 [1]。

缺血性卒中：在急性缺血性卒中期间，高达75%的患者表现为血压高于140/90 mmHg [29]。这种血压升高可能部分代表一种代偿性血流动力学反应，有助于维持脑灌注压和缺血半暗带的侧支血流，特别是在脑自动调节功能受损时 [30]。这种急性高血压反应是多因素的，涉及交感神经激活，下丘脑-垂体-肾上腺系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的刺激，压力感受器敏感性受损，疼痛，焦虑，尿潴留，偶尔还有颅内压增高 [31]。

历史上，管理策略涉及耐受较高的血压水平（收缩压/舒张压高达220/120 mmHg），因为快速降压被认为会恶化神经系统预后 [32]。然而，静脉溶栓和机械取栓的出现已经改变了这一范式。在符合这些治疗条件的患者中，目标是在溶栓前将血压降至<185/110 mmHg，并在随后24 h内维持在180/105 mmHg以下。同样，在接受机械取栓（伴或不伴静脉溶栓）的患者中，血压应在术前降至<180/105 mmHg，并在随后24 h内维持。因此，急性缺血性卒中且卒中后72 h内血压<180/105 mmHg的患者似乎不能从开始或重新开始降压治疗中获益 [28,33]。此外，2025年欧洲卒中组织指南建议，基于高确定性证据，不主动在成功机械取栓后的前24 h内将收缩压降至140 mmHg以下，因为这一策略可能恶化神经系统和功能预后 [28]。重要的是，该建议并不意味着应常规纠正自发出现的低于140 mmHg的收缩压值。

尼卡地平或拉贝洛尔常用于这些患者的血压管理，溶栓后前2小时每15分钟密切监测血压，随后6 h每30分钟监测一次，第一天剩余16 h每小时监测一次 [34]。在未接受再灌注治疗的患者中，除非血压超过220/120 mmHg，否则主动降压没有明确益处。在这种情况下，在数小时内适度降低约10-15%可能被认为是适当的 [1]。

许多肾脏疾病与高血压相关，而高血压本身也可以损害肾功能。潜在的肾脏疾病可能包括慢性肾脏病、肾小球肾炎（如血管炎或冷球蛋白血症）、大血管肾脏疾病（双侧肾动脉狭窄或肾移植动脉狭窄）以及微血管疾病（如硬皮病肾危象或血栓性微血管病（TMA））。肾外征象的存在、活动性尿沉渣（蛋白尿、血尿）以及针对性的诊断检查可以帮助确定肾脏疾病的潜在病因。

在TMA中，其特征为微血管病性溶血性贫血（Coombs试验阴性和裂细胞）、血小板减少和器官功能障碍，高血压起着核心作用，使内皮损伤持续存在并恶化预后[35,36]。高血压本身，特别是当其快速发展时，可诱发内皮损伤并导致TMA样综合征。虽然高血压在TMA病例中占不到5%[37]，但区分TMA和恶性高血压可能具有挑战性，而对血压控制的反应可以是一个有用的诊断线索。在提示TMA的病例中，特异性实验室检查至关重要。这些检查包括ADAMTS13活性、替代补体途径评估以及TMA继发病因的评估。

除了治疗潜在病因外，对于高血压合并肾脏疾病患者的降压治疗，无论是在药物选择还是目标血压方面，都没有特定的推荐。一般指导原则是在最初24 h内将血压降低约25%[38]。

妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压或妊娠诱发高血压影响约10%的孕妇，通常从妊娠中期开始表现。这些是胎盘形成障碍的症状，通常发生在闭经12至16周之间。它们也可能是已存在高血压的一部分。综合管理需要妇科医生/产科医生与肾脏科医生/心脏科医生之间的协作，这里不作详细阐述。

妊娠期高血压定义为既往血压正常的妇女在妊娠20周后血压≥140/90 mmHg，通常在产后6周内消退。妊娠期严重高血压定义为血压≥160/110 mmHg持续超过15 min[1]。

子痫前期的特征是高血压和蛋白尿大于300 mg/天，并与子痫、HELLP综合征（溶血性贫血、肝酶升高和血小板计数低）、胎盘早剥以及不良胎儿结局等并发症相关。子痫前期的诊断标准和严重程度分类见表3 [39]。子痫前期的病理生理学涉及胎盘缺血，导致氧化应激和母体内皮功能障碍。这解释了分娩后高血压的缓解。然而，与血压正常妊娠的女性相比，子痫前期女性具有更高的长期心血管风险 [40]，因此，建议对该人群进行长期临床随访 [41]。

治疗的主要目标是控制血压以降低并发症风险。在伴有高血压的子痫前期中，建议使用静脉注射拉贝洛尔或尼卡地平立即降低收缩压至<160 mmHg和舒张压至<105 mmHg，目标是在150−180 min内达到此目标 [1]。

在重度子痫前期或出现严重征象的病例中（表3），应建议使用静脉抗高血压药物（除其他治疗外），在无禁忌证的情况下以拉贝洛尔作为一线治疗，目标是在10 min内实现血压<180/120 mmHg的极快速控制。如果重复推注拉贝洛尔（累积剂量最高达220 mg）无效，可能需要额外的抗高血压药物，如尼卡地平或乌拉地尔 [39]。

重要的是，妊娠期间应避免血压过度降低，以限制子宫胎盘低灌注的风险。尽管最佳目标值仍不确定，但目前指南通常建议将血压维持在约130–135/80−85 mmHg [42]。

恶性高血压

定义

历史上，恶性高血压的定义是收缩压显著升高，通常超过180 mmHg收缩压和/或120 mmHg舒张压，伴有基于Keith-Wagener-Barker分级的III级或IV级高血压视网膜病变 [43]。然而，已认识到恶性高血压甚至可以在没有视网膜损伤的情况下发生 [44,45]。

这导致了强调多器官受累的更广泛定义。恶性高血压现在被定义为严重高血压伴有多个（至少三个）靶器官的损害证据，如肾脏、心脏、大脑或视网膜，或存在微血管病性溶血性贫血、血小板减少症以及其他符合血栓性微血管病（TMA）的全身表现 [46]。流行病学

由于抗高血压药物的广泛可及，与20世纪中叶相比，恶性高血压相关的发病率和死亡率已显著下降。然而，总体病例数保持相对稳定。在欧洲人群中，恶性高血压的发病率估计为每100,000人2–3例。然而，在非洲和亚洲后裔个体中，该发病率明显更高，超过每100,000人7例。鉴于持续的人口迁移，发达国家的恶性高血压全球发病率预计将增加 [47]。

恶性高血压的主要危险因素包括未控制的原发性高血压、慢性肾脏病和继发性高血压病因，如肾血管疾病、内分泌疾病（嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、库欣综合征）以及系统性血管炎 [48]。iii病理生理学

恶性高血压的标志是血压快速且严重升高 [49]。当机体的自我调节机制被超越时，增加的剪切力传递至微血管系统，导致内皮细胞损伤。由此产生的内皮功能障碍引起血管通透性增加，使血浆蛋白、血小板和纤维蛋白原渗漏至血管壁内，最终可能阻塞毛细血管管腔并导致组织缺血。同时，存在小动脉中层肥厚和由纤维蛋白及其他血清蛋白通过坏死血管壁渗漏引起的纤维素样坏死。这种小动脉（视网膜、肾脏、脑）的纤维素样坏死可能与真性血栓性微血管病（TMA）并存，是恶性高血压的关键特征 [44]。内皮下蛋白暴露于血流触发血小板黏附和活化，以及凝血级联反应激活，可能促成血栓性微血管病。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在恶性高血压的发病机制和持续过程中起关键作用 [50,51]。RAAS的激活由多种因素触发。

首先，血压的显著升高伴随着排钠增加，称为压力性排钠，这通过直接的肾脏机制独立于血管内容量 [51]。这种增强的钠排泄导致有效血容量减少，从而促进RAAS激活。此外，作为恶性高血压早期代偿反应出现的动脉血管收缩减少了肾入球小动脉内的血流。这种肾灌注减少成为肾素生成和分泌增加的关键刺激，是RAAS激活的关键步骤。由此产生的血管紧张素II和醛固酮增加进一步升高血压，形成恶性循环。

血管紧张素II通过其对醛固酮分泌的作用，促进钠潴留和血管收缩 [52]。此外，血管紧张素II刺激促炎细胞因子的产生并激活转录因子NF-κB，直接损害内皮功能。血管紧张素II和醛固酮均促进血管重塑，其特征为内膜增厚和中层肥厚，进一步使血管管腔狭窄并促进纤维素样坏死。iv治疗管理

恶性高血压的管理目标是逐步使血压降至正常水平。虽然对血压降低的最佳速率尚无共识，但一般建议是在24 h内使平均动脉压降低20–25 %，目标是在72 h内恢复正常。血压快速降低与卒中和死亡率增加风险相关 [53]。恶性高血压管理中使用的主要静脉药物包括尼卡地平、乌拉地尔和拉贝洛尔。

在这些情况下评估血管内容量状态至关重要。如前所述，利钠压力可能导致血管内容量耗竭，而血管扩张剂的启用可能引发血压和器官灌注的过度下降。这种血管内容量耗竭可与全身钠过多和间质充血并存[54,55]。在这种情况下，血管内容量不足是指有效循环容量的减少，而不一定是全身总水量的缺乏。然而，容量不足并非总是存在。因此，应通过包括临床检查[56]、液体平衡以及适当时床旁超声检查和动态指标[57,58]在内的综合评估来仔细评价容量状态。仅当强烈怀疑或证实存在有临床意义的血管内容量耗竭时才应考虑静脉输注等渗液体，且应谨慎给予并频繁重新评估。相反，不应常规给予液体，并且通常应避免用于有明显全身性或肺充血的患者，特别是那些伴有高血压性急性肺水肿的患者。

启用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂，无论是血管紧张素转换酶抑制剂还是血管紧张素受体阻滞剂，都是必需的。建议采用低剂量治疗，优先选择半衰期较短的药物。尽管一些研究提倡早期启用RAAS阻断，但仍需进一步研究以确定最佳时机[59]。RAAS激活的变异性和治疗反应的不可预测性使得建立标准化治疗方案变得复杂[50]。开始RAAS阻断后可能观察到血清肌酐的初始升高；然而，这不应要求调整血压目标。

急性高血压定义和管理中的争议

高血压急症的诊断分类作为指导急性医疗环境中管理的框架仍是一个持续争论的问题[60,61]。这一争议源于这样一个事实：在这些情况下血压升高通常是对潜在急性疾病的继发性反应，而非如前所述的原发性病理过程。没有证据表明在急诊科无症状急性高血压病例中快速降低血压可改善临床结局或预防重大心血管事件[62]。

同样重要的是区分慢性未控制高血压的充分证实的风险[63]与急性医疗环境中短暂血压升高的不确定临床意义。重要的是，缺乏评估高血压危象患者心血管结局的随机对照试验。此外，近期的观察性研究提示，治疗无症状血压升高——特别是使用静脉抗高血压药物——可能使患者暴露于不必要的医源性风险，而无确凿的获益[[64], [65], [66], [67]]。

结论

在急性情况下，血压升高必须促使寻找其病因。表现为高血压急症的各种临床实体并不具有共同的病理生理学基础来证明采用统一的降压方案是合理的。这些潜在疾病通常在临床上是明显的，需要根据其特定指南进行管理以实现最佳患者护理，这些指南包括全面的诊断和治疗策略。仅仅关注降低血压而不治疗原发疾病，存在不良结局的风险。

在急性护理机构进行初步稳定后，高血压急症患者应转诊至专科医生。专科高血压管理对于完成病因学评估、调整降压药物以及实施严格的长期随访以预防进一步并发症至关重要。

作者贡献

所有作者一致同意起草该稿件，所有作者修订了最终版本。

发表同意

不适用。

伦理批准和参与同意

不适用。

生成式人工智能和人工智能辅助技术在写作过程中的使用声明

我们综述的图形摘要是使用AU工具Figure Labs（https://www.figurelabs.ai/）设计的。

资助

无资助。

数据和材料的可获得性

不适用。

利益冲突声明

作者声明与本工作相关无利益冲突。