院外心脏骤停后早期远程缺血后处理（RIPOST-CA）的神经保护作用：一项随机、单盲、单中心、对照试验的研究方案

引言

院外心脏骤停（OHCA）仍然是一个重大的公共卫生问题，据估计，在欧洲和美国每年分别导致约27.5万例和35万例猝死。1, 2 OHCA患者的预后仍然较差，近几十年来仅略有改善，出院存活率因心脏骤停初始心律不同而异，从无脉性电活动/心脏停搏的约2%到初始可电击心律的约30%不等。3, 4 在心脏骤停复苏成功后收入重症监护病房（ICU）的患者中，最终仅有少数能存活且神经系统后遗症有限或无后遗症。OHCA后ICU内死亡的患者中，约三分之二可归因于脑损伤。5 这种缺氧缺血性损伤是心脏骤停后综合征的核心组成部分，主要由缺血再灌注综合征驱动。6 自主循环恢复（ROSC）会触发全身炎症反应，并在包括大脑在内的各个器官释放细胞毒性介质。6, 7 除了指南推荐的 supportive 措施（血流动力学优化、维持脑稳态和预防继发性全身性脑损伤）外，尚无特定治疗被证明能减少心脏骤停后的缺血再灌注和脑损伤。7 因此，减少缺血再灌注损伤仍然是一个主要的治疗靶点，8 而近期的一项系统综述和荟萃分析证实，尚无任何药物策略能令人信服地改善心脏骤停昏迷幸存者的功能结局。9

远程缺血适应通过气压袖带诱导肢体反复短暂缺血和再灌注。当在损伤后实施时，称为远程缺血后适应。尽管其机制尚未完全阐明，但临床前研究已确定，这种简单、无创且廉价的干预措施可通过体液、神经和抗炎通路为包括大脑在内的多个器官提供细胞保护。10, 11 在损伤后早期实施时，抑制线粒体通透性转换孔开放（缺血再灌注细胞死亡的关键效应因子）是已确定的保护机制之一。10, 12 远程缺血后适应的疗效似乎也取决于所实施的“剂量”，包括循环次数和持续时间。13 在人类中，远程缺血后适应已在多种疾病中显示出有前景的结果：心肌梗死和心脏手术，14, 15, 16 急性缺血性卒中，17, 18, 19, 20 重度创伤性脑损伤，21 以及最近的脓毒性休克，结果令人鼓舞且无明显不良事件。22, 23 关于心脏骤停，临床前研究表明，在心肺复苏期间或复苏后立即实施远程缺血适应可减少缺血性脑损伤，并改善心肌恢复和神经系统预后。24, 25 最近一项临床研究首次证实在复苏后的OHCA患者中，在院前阶段尽早启动远程缺血后适应是可行且安全的。26 因此，远程缺血后适应已被提议作为急诊和重症医学中一个切实可行的候选干预措施。27, 28

缺氧缺血性脑损伤的严重程度可通过经过验证的、脑特异性的血液生物标志物进行量化，这些标志物可反映解剖学上不同的病变：神经丝轻链（NfL）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）和S100-B蛋白，分别反映轴突、神经元和星形胶质细胞损伤。29, 30 我们的主要目标是评估早期远隔缺血后处理，与假手术相比，对从院外心脏骤停（OHCA）复苏患者缺血-再灌注轴突脑损伤减轻的效果。我们假设早期远隔缺血后处理可以减轻缺氧缺血性脑损伤，并继发性地减少器官衰竭和改善神经功能预后。

方法

研究设置

远隔缺血后处理对心脏骤停脑损伤的影响（RIPOST-CA）试验是一项前瞻性、单中心、单盲、随机（1:1）对照优效性试验，采用盲法评估结局，比较两个研究组。本试验由法国重症监护学会的研究资助以及土伦拉塞纳滨海省际医院中心（一个非大学型三级医疗中心）的内部经费支持。资助方（法国重症监护学会）现在或将来均不参与研究设计、实施、数据收集、分析、解释、报告撰写，也不参与是否提交稿件发表的决定。初始研究方案于2024年3月13日获得法国伦理委员会（法国斯特拉斯堡Est IV个人保护委员会）批准，并将根据《赫尔辛基宣言》执行。该试验于2024年6月17日在ClinicalTrials.gov网站前瞻性注册（NCT06473207）。2026年5月4日获得同一伦理委员会批准的修正案修改了生物标志物检测时间窗（根据结局选择第48或第72小时），细化了排除标准，并将入组时间延长至36个月。完整方案见补充材料。本试验遵循标准方案条目：干预性试验建议（SPIRIT）指南（见补充材料中的SPIRIT清单）。31

患者与公众参与

患者或公众未参与本研究的设计、实施、报告或传播。

研究人群与研究方案

符合条件的患者（见图1所示流程图）为任何初始心律的OHCA后收入法国三级医疗中心拥有24张床位的重症监护病房（ICU）的昏迷（格拉斯哥昏迷评分<8）成人患者，满足所有纳入标准且不符合任何排除标准（表1）。为了最大化任何保护效应，指定治疗在确认符合条件后尽早实施（如有可能，在院前阶段；否则在入住ICU时），并且始终在自主循环恢复（ROSC）后4小时内进行。

患者被分配至两个组之一（图2）。在干预组（预适应组）中，一次远程缺血后适应操作包括将大腿袖带充气至200 mmHg持续5分钟，然后放气5分钟，连续重复四次（图3）。第一次操作在纳入后第一小时内开始，接下来两次分别在ROSC后第12小时和第24小时进行。在对照组（假操作组）中，袖带在同一部位和同一时间点放置，但不充气，持续40分钟，以保持亲属的盲法。在两组中，如果存在动脉低血压，则推迟一次操作，直至血流动力学稳定。对于两组，复苏后护理遵循当前欧洲复苏委员会和欧洲重症监护医学学会指南7，包括血流动力学优化、镇静管理、控制性氧合和通气以及目标温度管理。神经学预后的预测和任何撤除维持生命治疗的决定均遵循该中心按照当前指南的常规实践。7

随机化是集中化和基于计算机的，并采用分配隐藏。分配序列（1:1）由试验统计学家预先使用按初始心律（可电击与不可电击）分层的随机区组生成，并嵌入安全的电子病例报告表中。该序列对研究者隐藏：在纳入时，一旦确认合格并入组患者，系统仅披露该患者的分配。由于干预需要床旁团队充气或不充气袖带，因此该试验对治疗团队而言是开放标签的。患者和亲属在整个研究期间保持盲法。结局评估也是盲法的：进行生物标志物检测的实验室人员和改良Rankin量表（mRS）评估者不知道分配情况。研究者和治疗团队对所有研究生物标志物结果保持盲法，但第24、48和72小时的NSE除外，该指标作为指南推荐的多模式神经预后评估的一部分予以报告。7

数据收集和结局变量

对于每位参与者，数据均进行假名化处理，并根据 Utstein 建议收集到中央电子病例报告表中。[32] 院前和院内变量包括患者特征（年龄、性别、体重指数、合并症、通过 mRS 评估的 cardiac arrest 前功能状态，以及临床衰弱量表）、心脏骤停情况、无灌注时间和低灌注时间、初始心律、院前管理、 presumed 心脏骤停原因，以及截至第 72 小时的每日临床和生物学参数。在 ICU 出院时和 90 天时记录生命状态和 mRS，通过住院期间或适当时通过电话采访患者或其亲属收集。

在 ROSC 后第 6、24、48 和 72 小时采集 NfL、NSE 和 S100B 的血样。将使用 Ella™ 平台上的 Simple Plex® cartridge-based 免疫测定法（ProteinSimple, San Jose, CA, USA）定量所有参与者的 NfL 浓度，使用 Cobas® e801 平台上的 Elecsys® S100B 电化学发光免疫测定法（Roche Diagnostics, Mannheim, Germany）定量 S100B 浓度，并使用 Cobas® pro 平台上的 Elecsys® 电化学发光免疫测定法（Roche Diagnostics, Meylan, France）定量 NSE 浓度。在报告 NSE 值之前，实验室医生将系统评估溶血指数，以确保 NSE 水平准确。

主要终点是 ROSC 后第 6 小时至第 72 小时之间 NfL 的变化。在第 48 小时前死亡的患者被排除在主要分析之外。对于在第 48 小时至第 72 小时之间死亡或出院的患者，NfL 值计算至第 48 小时。组间比较的次要终点如下：（1）从第 1 天到第 3 天的每日总序贯器官衰竭评估评分（SOFA）以及同期各器官 SOFA 评分（死亡患者的总 SOFA 和各器官子评分均分配最高分）；（2）NfL 峰值 >500 pg/mL 的患者比例；（3）ROSC 后第 6 小时至第 72 小时（若早期死亡或出院则为第 48 小时）血清 NSE 的变化，以及 NSE 峰值 >60 µg/L 的患者比例；（4）ROSC 后第 6 小时至第 72 小时（若早期死亡或出院则为第 48 小时）血清蛋白 S100B 的变化；（5）归因于多器官衰竭的 ICU 内死亡率以及归因于神经功能衰竭的 ICU 内死亡率；（6）在 ICU 出院时及 OHCA 后 90 天具有良好神经学预后（定义为 mRS 为 0–3）的患者比例；以及（7）心脏骤停后 24 小时内发生心脏骤停后事件的比例（包括 ICU 内意外心脏骤停、医源性事件、肢体缺血、闭塞综合征、消化道缺血和血栓栓塞并发症）。

统计方法

缺失值将按原样报告，不予填补，除非是预先指定的最坏情况规则，即将死亡患者的SOFA评分赋为最大值。完整分析集包含所有签署有效知情同意的随机化患者，并按组（意向性治疗原则）进行描述和比较。改良意向性治疗人群包括随机化后存活至第48小时、且在6至72（或48）小时之间至少有一个NfL值的患者，按随机化分组进行分析。该人群用于主要终点指标的敏感性分析。符合方案人群包括接受指定操作且无重大偏离、并可用于主要终点指标评估的患者。该人群用于主要和次要分析，与评估所实施的远程缺血后处理的生物学效应一致。统计分析将基于完全匿名化的数据进行。

对于主要终点指标，使用Wilcoxon–Mann–Whitney检验比较两组（符合方案人群）的6至72小时NfL变化（对于在此区间内死亡的患者则使用第48小时数值）和NfL峰值，并以Hodges-Lehmann估计的中位差及其95%置信区间（CI）作为效应量。改良意向性治疗人群作为敏感性分析。NfL动力学与其他生物标志物（NSE、S100B）或SOFA评分之间的关联采用Spearman相关系数进行探索。不同采样时间点及组间的NfL变化采用线性混合效应模型进行分析，该模型以组、时间及组与时间的交互作用为固定效应，以患者为随机截距，并对随机化分层因素进行调整。建模前对NfL值进行对数转换以满足正态性假设，并通过Shapiro-Wilk检验和模型残差的QQ图进行验证。该分析应用于符合方案人群（改良意向性治疗人群作为敏感性分析），可容纳不完整随访数据而无需填补。组与时间的交互作用是检验治疗效果随时间变化的主要检验。

次要终点指标（符合方案人群）：SOFA和NSE/S100B动力学采用Wilcoxon–Mann–Whitney检验或线性混合模型进行比较；比例（NfL峰值 >500 pg/mL，NSE峰值 >60 µg/L）、按原因分类的死亡率、ICU出院时和第90天时的良好预后（mRS 0–3）以及心脏骤停后事件采用卡方（或Fisher精确）检验，并以经分层因素调整的逻辑回归计算比值比（95%置信区间），模型系数的显著性采用Wald检验。所有检验均为双侧检验，显著性水平为0.05。鉴于其探索性性质，次要终点指标不进行多重性校正，其结果被视为产生假设的依据。

样本量基于主要终点指标确定，以检测干预组NfL变化减少50%。根据Moseby-Knappe等人33和Adler等人34的研究，假设72小时NfL在对照组为3250 pg/mL（±2000），在干预组为1625 pg/mL（±1000）。在双侧α为5%的情况下，每组16名患者可提供至少80%的检验效能。分层随机化应平衡两组的6小时NfL水平，因此6至72小时的变化可与这些72小时数值进行比较。假设高达50%的患者在第48小时前死亡且无法评估，则在36个月的入组期内，每组需要24名患者（共48名）。

安全性、不良事件与数据监测

远程缺血后处理的理论风险较为罕见：预先存在肢体缺血的短暂加重、短暂性低血压（放气后可逆）、或置于处理肢体上的血管通路闭塞。通过排除标准（表1）以及在低血压期间推迟任何治疗过程，这些风险得以最小化。既往在危重病症中的远程缺血后处理研究，包括心脏骤停后首次可行性研究，均报告在遵循禁忌症的情况下具有良好的耐受性，且无明显不良事件。22, 26 不良事件予以记录，严重不良事件按照法国法规进行管理并报告。未计划进行中期分析，待所有患者完成参与后，将进行一次最终分析。鉴于该操作的耐受性及无中期分析，未设立数据安全监测委员会，该决定已获伦理委员会批准。

伦理、传播与数据可得性

由于治疗必须在自主循环恢复（ROSC）后4小时内开始，伦理委员会依据法国法规批准了紧急纳入程序，采用患者及其近亲属的延迟知情同意：纳入遵循亲属同意，或若无亲属可联系到，则由研究医师做出紧急决定。尽快告知近亲属，随后在患者恢复能力后告知患者本人，并寻求其对继续参与的书面同意。若撤回同意，则按照适用法规，保留截至该时点收集的数据用于分析。研究结果将按照《临床试验报告统一标准》声明35（补充材料中提供CONSORT清单）通过会议和同行评审出版物进行传播。本研究期间产生的完全匿名化数据集，可在合理请求下向通讯作者获取。

讨论

据我们所知，RIPOST-CA是首个评估早期远程缺血后处理与标准治疗相比对院外心脏骤停（OHCA）复苏患者脑生物标志物影响的随机对照试验。

评估复苏后OHCA患者接受远程缺血后处理的临床研究较少。一项单中心可行性研究证明了其在急诊科中的可行性和安全性。26 一项韩国单中心研究（NCT03093948）在目标温度管理开始时对双侧大腿应用远程缺血后处理，已完成58例OHCA患者的入组，但至今尚未发表。重要的是，第二项规模更大的法国试验目前正在进行中：RECO-OHCA（NCT06306625），这是一项自2024年6月起招募220名患者的多中心研究。RECO-OHCA与RIPOST-CA存在显著差异，且具有互补性而非重复性：RECO-OHCA比较了18–80岁患者接受肱部（上肢）远程缺血后处理与假手术的效果，主要终点为入院后72小时时的临床复合终点（全因死亡、多器官衰竭或严重神经功能衰竭），次要终点包括连续SOFA评分、48–72小时血清NSE水平以及第90天脑功能表现分级。两者共同从互补的角度解决了相同的空白，其合并结果可为更大规模的心脏骤停远程缺血后处理多中心试验提供更强有力的依据。

局限性

应强调若干局限性。首先，RIPOST-CA是一项探索性的单中心试验，可能限制外部有效性。由于缺乏关于心脏骤停后远隔缺血预适应剂量和效应量的已发表临床前或临床数据，既往研究无法为本主要假设提供依据。因此，假设的NfL降低50%是雄心勃勃且基于经验的，样本量为一项旨在提供信息而非最终确定远隔缺血预适应疗效的预试验样本量，对于较温和的效应可能检验效能不足。其次，主要终点是替代生物标志物而非以患者为中心的功能结局，临床结局仅为次要终点。尽管如此，这一选择得到了NfL对心脏骤停后脑损伤严重程度的高敏感性和高特异性，以及其在ROSC后24-72小时即可区分结局的动力学特征的支持。29, 30, 33, 34, 36 NfL预测心脏骤停后神经功能结局的能力至少与NSE相当。33, 34, 37 然而，目前指南尚不推荐NfL用于常规神经功能预后判断，因为缺乏一致的不良结局阈值。7 第三，由于多达一半的患者可能在72小时前死亡而无法评估，有效样本可能小于随机化人数。第四，该试验对治疗团队为开放标签，因为干预需要充气或不充气袖带。这通过电子病例报告表进行分配隐藏、通过使患者和家属设盲的相同假手术操作、通过设盲的生物标志物检测（如前所述NSE除外）以及第90天时设盲的mRS评估来减轻偏倚。最后，未计划中期分析或数据安全监查委员会，其依据是该操作具有极佳的耐受性，22, 26 但排除了正式的停止规则。

试验状态

首例患者于2025年1月11日入组。研究方案当前版本为V2.0，日期为2026年5月4日。预计研究完成日期为2027年12月。

结论

RIPOST-CA是首个评估早期远隔缺血预适应能否减轻OHCA后缺血-再灌注脑损伤的随机对照试验。作为一项单中心探索性试验，其旨在为这种简单、无创且廉价的干预措施提供首个生物学和临床证据。如果主要假设得到证实，RIPOST-CA将为评估远隔缺血预适应临床获益的更大规模多中心试验提供依据，并有助于优化其设计。

患者出版同意书

不适用。

科学写作中生成式人工智能声明

人工智能工具仅用于协助本手稿的英文语言编辑和校对。作者对本文章所呈现的科学内容和结论承担全部责任。

CRediT作者贡献声明

Jonathan Chelly：撰写–原稿草拟、可视化、监督、方法学、调查、概念构思。Romain Cheyssac：撰写–审阅与编辑、调查、概念构思。Thibaut Bertrand：撰写–审阅与编辑、调查。Vincent Gardan：撰写–审阅与编辑、软件、资源、调查、数据管理。Asmaa Jobic：撰写–审阅与编辑、监督、资源、项目管理、方法学、经费获取。Masoud Rahmati：撰写–原稿草拟、方法学、正式分析。Romain Lambert：撰写–审阅与编辑、调查。Julie Durif：撰写–审阅与编辑、验证、资源。Vincent Sapin：撰写–审阅与编辑、验证、资源。Alain Cariou：撰写–审阅与编辑、方法学、概念构思。Armel Dell Aria：撰写–审阅与编辑、验证、资源、概念构思。Laurent Ducros：撰写–审阅与编辑、验证、调查。

资助

本试验由法国重症监护学会（FICS）的一项校外研究资助以及土伦-拉塞纳市际中心医院的内部经费支持。

利益冲突声明

作者声明以下可能被视为潜在利益冲突的财务关系/个人关系：Jonathan Chelly 报告获得法国重症监护学会的财务支持。如有其他作者，他们声明不存在可能影响本文所报告工作的已知竞争性财务利益或个人关系。