Grossesse sur cicatrice de césarienne — diagnostic échographique

Parcours complet

1. [Décision] Siège du sac gestationnel et myomètre résiduel
   Où se situe le sac gestationnel et quelle est l'épaisseur du myomètre résiduel — s'agit-il d'une grossesse sur cicatrice et de quel type ?（La grossesse sur cicatrice de césarienne correspond à une implantation du sac dans la cicatrice ou la niche de césarienne, exposant à une hémorragie massive, à une rupture utérine et à un placenta accreta. L'échographie endovaginale est l'examen de première intention (vessie en semi-réplétion). Critères : ① cavité utérine et canal cervical vides ; ② sac gestationnel ou placenta implanté dans la cicatrice (segment inférieur antérieur, au niveau de l'isthme et de l'orifice interne) ; ③ sac comblant la niche cicatricielle ; ④ myomètre entre le sac et la vessie très aminci (1 à 3 mm) ou absent ; ⑤ flux trophoblastique abondant au Doppler (haute vélocité, basse résistance).）
   • Type 2 exogène (profondément enclavé, croissance vers la vessie ou la séreuse, myomètre absent) → Type 2 exogène · urgence, curetage contre-indiqué
   • Type 1 endogène (croissance vers la cavité ou l'isthme, myomètre résiduel relativement conservé) → Type 1 endogène · prise en charge spécialisée précoce
   • Pas de grossesse sur cicatrice (grossesse intra-utérine normale ou bas insérée, grossesse cervicale, etc.) → Pas de grossesse sur cicatrice · prise en charge selon le type
2. [Fin] Pas de grossesse sur cicatrice · prise en charge selon le type
   Critères de grossesse sur cicatrice non réunis (grossesse intra-utérine normale ou bas insérée, grossesse cervicale, etc.) : prise en charge selon le type ; les éléments distinctifs sont les rapports du sac avec la cicatrice et la vessie et l'épaisseur du myomètre résiduel ; en cas de doute, l'IRM apporte un complément d'évaluation.
3. [Fin] Type 1 endogène · prise en charge spécialisée précoce
   Type 1 (endogène, croissance vers la cavité ou l'isthme, myomètre résiduel relativement conservé) : il s'agit néanmoins d'une grossesse à risque (hémorragie, accreta) ; **interruption ou prise en charge spécialisée le plus tôt possible (méthotrexate, geste échoguidé, embolisation des artères utérines en appoint), le curetage à l'aveugle étant proscrit** ; surveillance rapprochée de l'épaisseur myométriale et de la vascularisation.
4. [Fin] Type 2 exogène · urgence, curetage contre-indiqué
   Type 2 (exogène, profondément enclavé dans la cicatrice avec croissance vers la vessie ou la séreuse et myomètre absent) : **risque élevé de rupture utérine précoce et d'hémorragie massive** ; prise en charge multidisciplinaire en urgence (embolisation des artères utérines ± exérèse ou traitement local) ; **le curetage à l'aveugle est formellement contre-indiqué** ; l'IRM évalue la profondeur d'invasion et les rapports avec la paroi vésicale postérieure.