Hémorragie digestive haute aiguë — prise en charge

Parcours complet

1. [Décision] Évaluation hémodynamique et réanimation
   L'état hémodynamique est-il stable ?（Évaluer en priorité les voies aériennes et la circulation, et réanimer : deux voies veineuses de gros calibre, cristalloïdes, groupage et commande de culots.）
   • Instable (choc / hémorragie active abondante) → Instabilité → réanimation immédiate + endoscopie en urgence
   • Stable → Score de Glasgow-Blatchford
2. [Fin] Instabilité → réanimation immédiate + endoscopie en urgence
   Réanimation active : cristalloïdes + transfusion ; stratégie transfusionnelle restrictive avec seuil d'hémoglobine < 70 g/L (cible 70–90 ; en cas de cardiopathie, seuil < 80 et cible ≥ 100) ; corriger les troubles de l'hémostase et peser l'arrêt des antithrombotiques (l'aspirine à faible dose en prévention secondaire n'est généralement pas interrompue). Après stabilisation, endoscopie le plus tôt possible (< 12 h si hémorragie variqueuse suspectée, < 24 h sinon). En cas de suspicion d'hémorragie variqueuse, débuter d'emblée un traitement vasoactif (terlipressine / somatostatine / octréotide) + une antibioprophylaxie (ceftriaxone).
3. [Décision] Score de Glasgow-Blatchford
   Quel est le score GBS ?（Le GBS intègre l'hémoglobine, la pression artérielle systolique, l'urée, la fréquence cardiaque, le méléna, la syncope, l'hépatopathie et l'insuffisance cardiaque. Un GBS ≤ 1 correspond à un risque très faible ; à partir d'un GBS ≥ 6, plus de 50 % des patients nécessitent une intervention.）
   • GBS 0–1 (risque très faible) → Risque très faible → ambulatoire
   • GBS ≥ 2 → Hospitalisation · déterminer l'origine de l'hémorragie
4. [Fin] Risque très faible → ambulatoire
   Risque très faible (GBS 0–1, risque d'intervention ou de décès < 1 %) : hospitalisation généralement inutile ; organiser une endoscopie et un suivi en ambulatoire, en expliquant les consignes de reconsultation et les signes d'alerte.
5. [Décision] Hospitalisation · déterminer l'origine de l'hémorragie
   Une hémorragie variqueuse est-elle suspectée (antécédent de cirrhose ou d'hypertension portale) ?
   • Hémorragie variqueuse suspectée (cirrhose / hypertension portale) → Hémorragie variqueuse
   • Origine non variqueuse (ulcère suspecté, etc.) → Origine non variqueuse (le plus souvent ulcère gastroduodénal)
6. [Fin] Hémorragie variqueuse
   Traitement vasoactif le plus tôt possible (terlipressine / somatostatine / octréotide) + antibioprophylaxie (ceftriaxone) ; endoscopie idéalement dans les 12 h (au plus tard 24 h) avec ligature élastique (ou sclérothérapie) ; en cas d'hémorragie non contrôlée, envisager un TIPS, avec au besoin une sonde de tamponnement en solution d'attente. Transfusion restrictive, correction de l'hémostase et surveillance.
7. [Fin] Origine non variqueuse (le plus souvent ulcère gastroduodénal)
   IPP par voie intraveineuse ; endoscopie dans les 24 h, avec hémostase endoscopique en cas de signes à haut risque (saignement actif, vaisseau visible) — clips, thermocoagulation ou injection — suivie d'IPP à forte dose ; rechercher et éradiquer Helicobacter pylori ; évaluer le risque de récidive hémorragique. Transfusion restrictive avec seuil d'hémoglobine < 70 g/L.