AVC ischémique aigu — stratégie de reperfusion

Parcours complet

1. [Décision] Évaluation aux urgences · scanner sans injection
   Que montre le scanner sans injection ?（Devant toute suspicion d'AVC, déclencher la filière : liberté des voies aériennes et oxygénothérapie, glycémie capillaire, score NIHSS, scanner cérébral sans injection en urgence (avec angioscanner si besoin pour rechercher une occlusion proximale), mesure de la pression artérielle et détermination de l'heure du dernier état normal.）
   • Pas d'hémorragie (AVC ischémique présumé) → Détermination de la fenêtre (heure du dernier état normal)
   • Hémorragie intracrânienne visible → Hémorragie intracrânienne
2. [Fin] Hémorragie intracrânienne
   Le scanner sans injection montre une hémorragie : il ne s'agit pas d'un AVC ischémique. Basculer vers la voie hémorragie intracérébrale ou hémorragie sous-arachnoïdienne — contrôle tensionnel, correction des troubles de l'hémostase, avis neurochirurgical ; thrombolyse et thrombectomie sont contre-indiquées.
3. [Décision] Détermination de la fenêtre (heure du dernier état normal)
   Quel délai depuis le dernier état normal ?（En cas d'AVC du réveil ou d'heure de début inconnue, un mismatch DWI-FLAIR ou un mismatch cœur-pénombre en imagerie de perfusion (TDM ou IRM) peut aider à sélectionner les candidats à la reperfusion.）
   • ≤ 4,5 h → Thrombolyse intraveineuse + évaluation pour thrombectomie
   • > 4,5 à 24 h (ou AVC du réveil / heure inconnue) → Fenêtre étendue · thrombectomie indiquée ?
4. [Fin] Thrombolyse intraveineuse + évaluation pour thrombectomie
   Dans les 4,5 h, en l'absence de contre-indication et devant un déficit invalidant, thrombolyse intraveineuse le plus tôt possible : altéplase 0,9 mg/kg (maximum 90 mg) ou ténectéplase 0,25 mg/kg (maximum 25 mg), les deux étant recommandés de façon équivalente, avec un objectif de délai porte-aiguille ≤ 60 min ; la pression artérielle doit être < 185/110 mmHg avant la thrombolyse. Réaliser en parallèle un angioscanner pour rechercher une occlusion proximale de la circulation antérieure : en cas d'occlusion, thrombectomie mécanique (éventuellement en bridging après la thrombolyse).（Remarque：Un déficit invalidant justifie la thrombolyse quel que soit le score NIHSS ; le bénéfice n'est pas établi pour les déficits non invalidants dans la fenêtre de 4,5 h.）
5. [Décision] Fenêtre étendue · thrombectomie indiquée ?
   Occlusion proximale de la circulation antérieure avec mismatch en imagerie ?（Nécessite une imagerie de perfusion (TDM ou IRM) ou une séquence de diffusion pour évaluer le cœur de l'infarctus et le tissu cérébral récupérable (critères DAWN / DEFUSE-3).）
   • Oui (occlusion proximale + mismatch conforme) → Thrombectomie mécanique
   • Non (pas d'occlusion proximale ou mismatch absent) → Prise en charge médicale intensive
6. [Fin] Thrombectomie mécanique
   Entre 6 et 16 h, si les critères DAWN/DEFUSE-3 sont remplis → thrombectomie mécanique (classe I) ; entre 16 et 24 h, si les critères DAWN sont remplis → thrombectomie (classe IIa). Transférer au plus vite vers un centre de neuroradiologie interventionnelle : plus l'évaluation et le traitement sont rapides, meilleur est le pronostic. Chez certains patients sélectionnés par l'imagerie de perfusion ou l'IRM entre 4,5 et 24 h, une thrombolyse intraveineuse peut être envisagée.（Remarque：Le temps, c'est du cerveau : raccourcir le délai entre l'admission et la ponction ou la recanalisation améliore directement le pronostic.）
7. [Fin] Prise en charge médicale intensive
   Patient non éligible à la reperfusion (hors fenêtre / pas d'occlusion proximale / mismatch absent) : antiagrégant plaquettaire (aspirine ; après 24 h en cas de thrombolyse), hypertension permissive en évitant une baisse tensionnelle excessive, contrôle de la glycémie et de la température, évaluation de la déglutition pour prévenir l'inhalation, bilan étiologique (fibrillation atriale, atteinte des gros troncs, maladie des petites artères) et mise en route de la prévention secondaire, rééducation précoce.