SCA ST+ (STEMI) — stratégie de reperfusion

Parcours complet

1. [Décision] Confirmation du STEMI et décision de reperfusion
   STEMI confirmé avec des symptômes évoluant depuis moins de 12 h ?（STEMI = symptômes ischémiques + sus-décalage du segment ST à l'ECG (ou bloc de branche gauche récent). Mesures immédiates : oxygène uniquement en cas d'hypoxémie, dérivés nitrés, antalgiques, double antiagrégation plaquettaire, anticoagulation, monitorage ECG et défibrillateur à proximité ; dès la confirmation, engager la décision de reperfusion.）
   • Oui (symptômes < 12 h) → Angioplastie primaire réalisable en moins de 120 min ?
   • Non (symptômes > 12 h) → Symptômes évoluant depuis plus de 12 h
2. [Décision] Angioplastie primaire réalisable en moins de 120 min ?
   L'angioplastie primaire peut-elle être réalisée dans les 120 min suivant le diagnostic de STEMI ?（L'angioplastie primaire est la méthode de reperfusion de première intention ; en salle de cathétérisme sur place, l'objectif de délai porte-ballon est ≤ 60 min, et en cas de transfert, un délai premier contact médical-ouverture ≤ 90–120 min.）
   • Oui (≤ 120 min) → Angioplastie primaire (première intention)
   • Non (> 120 min) → Fibrinolyse + stratégie pharmaco-invasive
3. [Fin] Angioplastie primaire (première intention)
   Angioplastie primaire : rouvrir l'artère responsable de l'infarctus le plus vite possible (voie radiale privilégiée), délai porte-ballon ≤ 60 min (≤ 90 min en cas de transfert). En cas d'insuffisance cardiaque aiguë ou de choc cardiogénique associé, l'angioplastie s'impose d'autant plus, avec au besoin une assistance circulatoire mécanique. Après la procédure : double antiagrégation + statine à forte intensité + prévention secondaire, avec surveillance ≥ 24 h.
4. [Fin] Fibrinolyse + stratégie pharmaco-invasive
   Angioplastie non réalisable à temps (> 120 min) : fibrinolyse le plus tôt possible dans les 12 h, en l'absence de contre-indication, avec un délai porte-aiguille ≤ 10 min, de préférence par ténectéplase en bolus unique adapté au poids (demi-dose à partir de 75 ans pour réduire le risque d'hémorragie intracrânienne). Après la fibrinolyse, quel qu'en soit le résultat, transférer vers un centre d'angioplastie et réaliser une coronarographie entre 2 et 24 h (angioplastie de sauvetage immédiate en cas d'échec de la fibrinolyse).
5. [Fin] Symptômes évoluant depuis plus de 12 h
   Symptômes > 12 h : en cas d'ischémie persistante, d'instabilité hémodynamique ou de trouble du rythme menaçant le pronostic vital → angioplastie primaire ; entre 12 et 48 h, une angioplastie primaire systématique peut être envisagée. Chez un patient totalement asymptomatique et stable, évaluer selon une stratégie non urgente.