État de mal épileptique — prise en charge

Parcours complet

1. [Décision] Reconnaissance et stabilisation initiale (0–5 min)
   Les critères d'état de mal sont-ils réunis et la stabilisation initiale est-elle achevée ?（État de mal convulsif = crise durant ≥ 5 min, ou deux crises sans retour à la conscience entre elles. Stabilisation initiale : ABC, oxygène, monitorage, voie veineuse, glycémie capillaire (si hypoglycémie → glucosé à 50 % + thiamine), ionogramme, calcium et magnésium, recherche de toxiques, dosage des antiépileptiques, recherche du facteur déclenchant.）
   • Critères réunis → traitement de première ligne → Première ligne · benzodiazépine (5–20 min)
   • < 5 min ou crise déjà spontanément résolutive → Critères non réunis → surveillance
2. [Fin] Critères non réunis → surveillance
   Les critères d'état de mal ne sont pas réunis : surveillance, recherche du facteur déclenchant (fièvre, hypoglycémie, trouble ionique, arrêt de traitement), évaluation comme pour une crise isolée, EEG de contrôle si nécessaire ; prévoir une conduite à tenir en cas de récidive.
3. [Décision] Première ligne · benzodiazépine (5–20 min)
   La crise a-t-elle cédé après une benzodiazépine à dose adéquate ?（Dose unique adéquate : lorazépam intraveineux 0,1 mg/kg (maximum 4 mg par injection, renouvelable une fois) ; en l'absence de voie veineuse, midazolam intramusculaire 10 mg (> 40 kg) ou 5 mg (13–40 kg) ; ou diazépam intraveineux 0,15–0,2 mg/kg (maximum 10 mg). Le sous-dosage est la cause d'échec la plus fréquente.）
   • Crise arrêtée → Crise arrêtée · traitement d'entretien
   • Crise persistante → deuxième ligne → Deuxième ligne · antiépileptique (20–40 min)
4. [Décision] Deuxième ligne · antiépileptique (20–40 min)
   La crise a-t-elle cédé après l'antiépileptique de deuxième ligne ?（Choisir l'un des trois, à dose pleine par voie intraveineuse : lévétiracétam 60 mg/kg (maximum 4500 mg), valproate 40 mg/kg (maximum 3000 mg) ou fosphénytoïne 20 mg EP/kg (maximum 1500 mg). L'essai ESETT a montré une efficacité équivalente des trois.）
   • Crise arrêtée → Crise arrêtée · traitement d'entretien
   • Crise persistante → forme réfractaire → État de mal réfractaire (40–60 min)
5. [Fin] État de mal réfractaire (40–60 min)
   État de mal réfractaire (échec de deux classes à dose adéquate) : intubation trachéale + anesthésie sous EEG continu — midazolam, propofol ou pentobarbital en perfusion intraveineuse, titrés jusqu'à l'arrêt des crises ou l'obtention d'un tracé burst-suppression ; transfert en réanimation. Une récidive malgré plus de 24 h d'anesthésie définit l'état de mal super-réfractaire. Rechercher et traiter la cause tout au long de la prise en charge (encéphalite, AVC, cause métabolique, intoxication, origine auto-immune, etc.).
6. [Fin] Crise arrêtée · traitement d'entretien
   Crise arrêtée : poursuivre un antiépileptique d'entretien pour prévenir la récidive ; surveillance continue avec vigilance vis-à-vis d'un état de mal non convulsif (EEG si la conscience ne se normalise pas) ; identifier et traiter la cause.