Abcès épidural rachidien — prise en charge

Parcours complet

1. [Décision] Existe-t-il un déficit neurologique ?
   Douleur dorsale + fièvre ± déficit neurologique — existe-t-il un déficit neurologique ?（Infection suppurée de l'espace épidural entraînant une compression et une ischémie médullaires (staphylocoque doré au premier plan, y compris SARM ; localisation lombaire la plus fréquente). Facteurs de risque : diabète (le plus fréquent), toxicomanie intraveineuse, immunodépression, alcoolisme, chirurgie ou ponction rachidienne, cathéter à demeure, foyer infectieux à distance. **La triade classique (douleur dorsale + fièvre + déficit neurologique) n'est complète que dans 10 à 15 % des cas** ; la douleur dorsale est le signe le plus fréquent et le déficit neurologique est tardif (douleur → douleur radiculaire → troubles moteurs, sensitifs et sphinctériens → paralysie) ; le diagnostic initial est erroné dans environ la moitié des cas. **Une CRP > 10 mg/L est très sensible** (une CRP normale rend le diagnostic peu probable). Diagnostic : **IRM du rachis entier avec injection de gadolinium (examen de référence, permettant de dépister des lésions étagées)** — une IRM sans injection peut manquer l'abcès.）
   • Déficit neurologique présent ou progressif → Déficit neurologique → décompression en urgence
   • Examen neurologique normal, douleur dorsale et fièvre isolées → Examen neurologique normal · IRM, antibiotiques et surveillance
2. [Fin] Examen neurologique normal · IRM, antibiotiques et surveillance
   Examen neurologique normal avec douleur dorsale et fièvre (situation à traiter néanmoins comme une urgence) : **confirmer par une IRM avec injection**, doser CRP et VS et prélever des hémocultures. Chez un patient sans déficit neurologique et dont le germe est identifié, une **antibiothérapie intraveineuse seule avec surveillance rapprochée** peut être tentée (échec dans 30 à 40 % des cas ; diabète, SARM ou déficit moteur sont des facteurs prédictifs d'échec → escalade chirurgicale). Antibiothérapie probabiliste couvrant le SARM et les bacilles à Gram négatif (vancomycine + céphalosporine de 3ᵉ ou 4ᵉ génération), après prélèvements si possible ; durée de 4 à 8 semaines, sous supervision infectiologique. Ne pas réaliser de ponction lombaire à travers l'abcès.
3. [Fin] Déficit neurologique → décompression en urgence
   Déficit neurologique présent ou progressif : **urgence neurochirurgicale — décompression en urgence (laminectomie) avec drainage et débridement, associée à une antibiothérapie intraveineuse** ; le pronostic neurologique dépend de l'état préopératoire et un déficit installé depuis plus de 24 à 36 h est souvent irréversible : chaque minute compte. Antibiothérapie probabiliste couvrant le SARM et les bacilles à Gram négatif (vancomycine + céphalosporine de 3ᵉ ou 4ᵉ génération), avec hémocultures et prélèvements peropératoires ; durée d'au moins 4 à 8 semaines, en prise en charge conjointe avec l'infectiologie.