Hémorragie sous-arachnoïdienne — diagnostic et prise en charge

Parcours complet

1. [Décision] Céphalée en coup de tonnerre · scanner sans injection
   Que montre le scanner cérébral sans injection ?（Une céphalée brutale et intense (« la pire de ma vie ») ± raideur de nuque, vomissements, trouble de la conscience ou photophobie fait fortement suspecter une hémorragie sous-arachnoïdienne. Réaliser immédiatement un scanner cérébral sans injection (sensibilité de 98 à 100 % dans les 6 premières heures, puis décroissante).）
   • Scanner montrant une hémorragie sous-arachnoïdienne → Hémorragie sous-arachnoïdienne confirmée
   • Scanner négatif mais forte suspicion → Ponction lombaire
   • Scanner négatif et faible suspicion → Scanner négatif · faible suspicion
2. [Fin] Scanner négatif · faible suspicion
   Évaluer les autres causes de céphalée (migraine, céphalée de tension, syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible, etc.), traitement symptomatique et suivi avec consignes de reconsultation ; renouveler l'imagerie sans délai en cas d'aggravation ou d'apparition d'un signe neurologique.
3. [Décision] Ponction lombaire
   La ponction lombaire (réalisée au moins 6 à 12 h après le début) évoque-t-elle une hémorragie sous-arachnoïdienne ?（En cas de scanner négatif avec forte suspicion, réaliser une ponction lombaire à la recherche d'une xanthochromie et d'hématies dont le nombre ne décroît pas d'un tube à l'autre ; l'association scanner + ponction lombaire atteint une sensibilité proche de 100 %.）
   • Positive (xanthochromie / hématies) → Hémorragie sous-arachnoïdienne confirmée
   • Négative → Scanner négatif · faible suspicion
4. [Fin] Hémorragie sous-arachnoïdienne confirmée
   ① Nimodipine 60 mg par voie orale ou par sonde toutes les 4 h pendant 21 jours, sans délai (seul traitement dont le bénéfice sur le pronostic et la prévention de l'ischémie cérébrale retardée est démontré). ② Imagerie vasculaire (angioscanner ; l'artériographie reste l'examen de référence) pour localiser l'anévrisme → traitement le plus précoce possible : embolisation endovasculaire (à privilégier lorsqu'elle est réalisable) ou clippage chirurgical. ③ Transfert vers un centre à fort volume d'activité, surveillance en réanimation ; avant le traitement de l'anévrisme, contrôle tensionnel (éviter les valeurs trop hautes comme trop basses), analgésie et sédation, maintien de la normovolémie. ④ Classification de Hunt-Hess ou WFNS ; dépister et traiter le resaignement, le vasospasme et l'ischémie retardée (entre le 4ᵉ et le 14ᵉ jour), l'hydrocéphalie (dérivation ventriculaire externe) et l'hyponatrémie.