Syndrome de renutrition inappropriée — prise en charge

Parcours complet

1. [Décision] Prévention chez un patient à risque ou syndrome déjà installé ?
   S'agit-il d'un patient à risque nécessitant une prévention, ou d'un syndrome déjà installé avec troubles électrolytiques ou défaillance d'organe ?（À la reprise de l'alimentation après une période de jeûne ou de dénutrition, l'apport glucidique provoque un pic d'insuline qui fait entrer phosphore, potassium et magnésium dans les cellules : l'hypophosphatémie en est la signature, associée à une hypokaliémie et une hypomagnésémie ; l'épuisement des réserves de thiamine expose à l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke et la rétention hydrosodée à une surcharge volémique (le plus souvent entre le 2ᵉ et le 5ᵉ jour). Patients à risque (NICE) : IMC < 16, apports très faibles depuis plus de 5 à 10 jours, perte de poids importante, électrolytes bas à l'état de base. Complications : troubles du rythme et mort subite, faiblesse des muscles respiratoires, insuffisance cardiaque, rhabdomyolyse.）
   • Hypophosphatémie, hypokaliémie, hypomagnésémie ou défaillance d'organe déjà présentes → Syndrome installé → correction électrolytique et réduction des apports
   • Patient à risque, renutrition non encore débutée → Patient à risque · prévention
2. [Fin] Patient à risque · prévention
   Patient à risque avant toute renutrition : contrôler et corriger les électrolytes de base (phosphore, potassium, magnésium) ; **administrer la thiamine avant ou en même temps que la renutrition (au moins 100 à 300 mg/jour, avant tout apport glucosé)** ainsi qu'un complexe multivitaminé ; **« commencer bas et augmenter lentement » — débuter vers 10 kcal/kg/jour (moins encore chez les patients à très haut risque) avec augmentation progressive** ; contrôler les électrolytes quotidiennement les premiers jours et restreindre les apports hydrosodés pour prévenir la surcharge.
3. [Fin] Syndrome installé → correction électrolytique et réduction des apports
   Syndrome installé (hypophosphatémie, hypokaliémie, hypomagnésémie ou défaillance d'organe) : **supplémentation intraveineuse énergique en phosphore, potassium et magnésium** (avec contrôles et administrations répétées si nécessaire) ; **ralentir ou suspendre la renutrition** jusqu'à correction des électrolytes, puis reprendre progressivement ; poursuivre la thiamine à forte dose ; corriger la volémie et monitorer l'ECG dans les formes graves ; traiter les troubles du rythme et l'insuffisance cardiaque. Une phosphorémie < 0,5 mmol/L impose une correction particulièrement énergique.