Pyélonéphrite aiguë — prise en charge

Parcours complet

1. [Décision] Forme compliquée ou simple ?
   S'agit-il d'une forme compliquée ou simple ? Un traitement oral ambulatoire est-il possible ?（Diagnostic clinique : fièvre, douleur lombaire ou douleur à la percussion de la fosse lombaire (presque constante), ± signes fonctionnels urinaires, nausées et vomissements ; la bandelette et l'examen des urines (leucocyturie, bactériurie) appuient le diagnostic, et **un examen cytobactériologique des urines doit être réalisé chez tous les patients** (Escherichia coli est le germe le plus fréquent). Facteurs de complication : sexe masculin, grossesse, anomalie structurelle ou fonctionnelle des voies urinaires, lithiase, sonde urinaire, immunodépression, diabète, insuffisance rénale aiguë, sepsis, obstacle.）
   • Forme simple, voie orale possible, pas de sepsis → Forme simple · traitement oral ambulatoire
   • Forme compliquée / sepsis / vomissements / grossesse / obstacle → Forme compliquée / sepsis → hospitalisation et voie intraveineuse
2. [Fin] Forme simple · traitement oral ambulatoire
   Le plus souvent chez une femme non enceinte en bonne santé, tolérant la voie orale et sans sepsis : traitement oral ambulatoire — si la résistance locale aux fluoroquinolones est inférieure à 10 %, fluoroquinolone (ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours, ou lévofloxacine 750 mg pendant 5 jours) ; si elle dépasse 10 %, administrer d'abord une dose unique d'un antibiotique parentéral de longue durée d'action (ceftriaxone 1 g ou aminoside). **Ne pas utiliser la nitrofurantoïne ni la fosfomycine** (concentrations tissulaires rénales insuffisantes). Adapter selon l'examen cytobactériologique ; ni imagerie ni hémocultures systématiques dans les formes simples. Analgésiques et antipyrétiques.
3. [Fin] Forme compliquée / sepsis → hospitalisation et voie intraveineuse
   Forme compliquée, sepsis, vomissements empêchant la voie orale, échec du traitement ambulatoire, grossesse, obstacle ou âge avancé : hospitalisation avec antibiothérapie intraveineuse — fluoroquinolone, céphalosporine de 3ᵉ génération (ceftriaxone), aminoside ± ampicilline, ou carbapénème en cas de risque de BLSE ; désescalade selon les cultures, relais oral après l'apyrexie et l'amélioration, pour une durée totale de 7 à 14 jours. Imagerie (scanner ou échographie) en cas de sepsis, de suspicion d'obstacle ou de lithiase, d'insuffisance rénale aiguë ou d'absence d'amélioration à 48–72 h — à la recherche d'un obstacle, d'un abcès ou d'une pyélonéphrite emphysémateuse ; **un obstacle infecté impose un drainage en urgence** (avis urologique).