Pneumothorax — prise en charge

Parcours complet

1. [Décision] S'agit-il d'un pneumothorax compressif ?
   S'agit-il d'un pneumothorax compressif ?（Le pneumothorax compressif est une urgence : détresse respiratoire + hypotension, déviation trachéale, turgescence jugulaire, abolition du murmure vésiculaire du côté atteint, tympanisme à la percussion. Le diagnostic est clinique : ne pas attendre l'imagerie.）
   • Pneumothorax compressif → Compressif → décompression immédiate
   • Non compressif (spontané) → Spontané · type et facteurs de risque
2. [Fin] Compressif → décompression immédiate
   Décompression à l'aiguille immédiate (cathéter de gros calibre, 2ᵉ espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire, ou 4ᵉ–5ᵉ espace sur la ligne axillaire antérieure), sans attendre la radiographie ; poser ensuite un drain thoracique. Chez un patient ventilé mécaniquement, réduire au maximum les pressions des voies aériennes.
3. [Décision] Spontané · type et facteurs de risque
   S'agit-il d'un pneumothorax primaire ou secondaire, et existe-t-il des critères de gravité ?（Critères de gravité : instabilité hémodynamique, hypoxémie marquée, atteinte bilatérale, maladie pulmonaire sous-jacente (pneumothorax spontané secondaire), hémopneumothorax, âge ≥ 50 ans avec tabagisme important. Le BTS 2023 privilégie une approche guidée par les symptômes plutôt que par la seule taille.）
   • Primaire, peu symptomatique → Primaire, peu symptomatique
   • Secondaire ou avec critères de gravité → Secondaire ou à risque
4. [Fin] Primaire, peu symptomatique
   Pneumothorax spontané primaire asymptomatique ou peu symptomatique (pas de douleur ni de dyspnée notables, pas de retentissement physiologique) : prise en charge conservatrice possible quelle que soit la taille (surveillance, suivi ambulatoire) ; une prise en charge ambulatoire par dispositif dédié est envisageable dans les centres équipés. En cas de symptômes marqués ou de contre-indication à l'abstention, choisir entre exsufflation à l'aiguille, dispositif ambulatoire ou drainage thoracique selon l'objectif prioritaire. Sevrage tabagique pour prévenir la récidive.
5. [Fin] Secondaire ou à risque
   Pneumothorax spontané secondaire (sur maladie pulmonaire sous-jacente) ou présence de critères de gravité : une intervention est le plus souvent nécessaire — drainage thoracique (une surveillance hospitalière reste possible pour les épanchements de faible abondance et peu symptomatiques) ; l'exsufflation à l'aiguille est une option. Hospitalisation avec oxygénothérapie pour favoriser la résorption et traitement de la maladie sous-jacente. En cas de fuite persistante ou de récidive → avis de chirurgie thoracique (thoracoscopie vidéo-assistée).