Saignement post-ménopausique — évaluation de l'endomètre en imagerie

Parcours complet

1. [Décision] Saignement symptomatique ou épaississement asymptomatique ?
   S'agit-il d'un saignement post-ménopausique symptomatique ou d'un épaississement endométrial de découverte fortuite chez une patiente asymptomatique ?（Le saignement post-ménopausique correspond à un saignement utérin survenant au moins 12 mois après les dernières règles ; environ 90 % des cancers de l'endomètre se révèlent ainsi, et un tel saignement multiplie le risque de cancer de l'endomètre par environ 64. L'échographie seule méconnaît 5 à 12 % des cancers (formes de haut grade, séreuses ou à cellules claires, parfois sur endomètre fin). La mesure de l'épaisseur endométriale exclut toute collection liquidienne intracavitaire.）
   • Saignement post-ménopausique symptomatique → Évaluation échographique de l'endomètre (ACOG 2026)
   • Patiente asymptomatique, épaississement de découverte fortuite → Épaississement fortuit asymptomatique · attitude individualisée
2. [Fin] Épaississement fortuit asymptomatique · attitude individualisée
   Patiente asymptomatique, sans saignement, avec épaississement endométrial de découverte fortuite : **un prélèvement n'est envisagé qu'au-delà de 11 mm** (décision individualisée selon les facteurs de risque), une épaisseur ≤ 11 mm relevant le plus souvent d'une simple surveillance ; évaluation individualisée en cas de traitement par tamoxifène, de traitement hormonal substitutif, d'obésité ou d'autres facteurs de risque.
3. [Décision] Évaluation échographique de l'endomètre (ACOG 2026)
   Quelles sont l'épaisseur endométriale et les caractéristiques à l'échographie endovaginale ?（**Mise à jour ACOG 2026 : devant un saignement post-ménopausique symptomatique, l'échographie endovaginale et la biopsie de l'endomètre doivent le plus souvent être réalisées conjointement** (en raison de l'augmentation d'incidence du cancer de l'endomètre et du risque de méconnaître des cancers sur endomètre fin par l'échographie seule). L'échographie seule avec une épaisseur ≤ 4 mm ne peut dispenser de biopsie que chez des patientes très sélectionnées et à faible risque.）
   • Patiente très sélectionnée à faible risque : épisode unique, endomètre entièrement visualisé ≤ 4 mm, sans facteur de risque, suivi possible → Patiente très sélectionnée · échographie ≤ 4 mm sans biopsie immédiate
   • Endomètre > 4 mm, mal visualisé, collection intracavitaire, saignement persistant ou récidivant, ou facteurs de risque (la majorité des patientes) → Prélèvement endométrial · éliminer une lésion maligne
4. [Fin] Patiente très sélectionnée · échographie ≤ 4 mm sans biopsie immédiate
   Patiente très sélectionnée et à faible risque (épisode hémorragique unique, endomètre entièrement visualisé ≤ 4 mm, absence de facteur de risque marqué, possibilité de consulter rapidement) : l'échographie endovaginale seule peut suffire sans biopsie immédiate, à condition de **l'informer clairement que tout saignement persistant ou récidivant impose une réévaluation immédiate avec prélèvement** ; pour la majorité des patientes, un prélèvement endométrial concomitant reste recommandé. La mesure de l'épaisseur exclut toute collection liquidienne intracavitaire.
5. [Fin] Prélèvement endométrial · éliminer une lésion maligne
   Endomètre > 4 mm, mal visualisé, collection intracavitaire, saignement persistant ou récidivant, ou facteurs de risque : **prélèvement endométrial (la biopsie en consultation est l'examen de première intention) ± hystérosonographie ou hystéroscopie** ; en cas de prélèvement insuffisant ou de saignement persistant → hystéroscopie avec curetage ; **tout saignement persistant ou récidivant impose une analyse histologique, quelle que soit l'épaisseur endométriale**.