Embolie pulmonaire aiguë — stratification du risque et traitement

Parcours complet

1. [Décision] L'état hémodynamique est-il instable ?
   L'état hémodynamique est-il instable ?（Après confirmation ou forte suspicion d'embolie pulmonaire, stratifier selon le risque de mortalité précoce. Haut risque = instabilité hémodynamique (PAS < 90 mmHg, ou chute d'au moins 40 mmHg par rapport à la valeur de base pendant au moins 15 min, recours aux vasopresseurs, choc). Tous les patients doivent être anticoagulés le plus tôt possible, sauf contre-indication.）
   • Haut risque (instabilité) → Haut risque → reperfusion
   • Stable → Non haut risque · nouvelle stratification
2. [Fin] Haut risque → reperfusion
   Embolie pulmonaire à haut risque (choc ou hypotension) : thrombolyse systémique (traitement de reperfusion de première intention en l'absence de contre-indication, par exemple altéplase) + anticoagulation (héparine non fractionnée à privilégier) ; en cas de contre-indication ou d'échec de la thrombolyse → thrombectomie par cathéter ou embolectomie chirurgicale. Soutien circulatoire (remplissage prudent, noradrénaline, ECMO si nécessaire).
3. [Décision] Non haut risque · nouvelle stratification
   Chez un patient stable, quelle est la catégorie selon le PESI/sPESI, la fonction ventriculaire droite et les biomarqueurs ?（Chez les patients qui ne sont pas à haut risque, le PESI (classes I–II) ou le sPESI (score 0) identifie le bas risque ; la dysfonction ventriculaire droite (échographie ou scanner) et la troponine ou le BNP permettent de distinguer les sous-groupes à risque intermédiaire.）
   • Bas risque (PESI I–II / sPESI 0, sans atteinte ventriculaire droite) → Bas risque
   • Risque intermédiaire (dysfonction ventriculaire droite et/ou biomarqueurs élevés) → Risque intermédiaire
4. [Fin] Bas risque
   PESI I–II ou sPESI 0, sans dysfonction ventriculaire droite ni élévation des biomarqueurs : l'anticoagulation seule suffit (le plus souvent par AOD) ; une sortie précoce ou un traitement ambulatoire peuvent être envisagés. Donner les consignes de suivi.
5. [Fin] Risque intermédiaire
   Anticoagulation en hospitalisation (AOD, ou HBPM puis relais par AOD). Dans le sous-groupe à risque intermédiaire-élevé (dysfonction ventriculaire droite ET biomarqueurs positifs), la surveillance doit être étroite ; la thrombolyse à pleine dose n'est pas systématique en raison du risque hémorragique (essai PEITHO), mais toute dégradation hémodynamique impose une thrombolyse de sauvetage ou un traitement par cathéter. Dans le sous-groupe à risque intermédiaire-faible : hospitalisation pour surveillance et anticoagulation.