Suspicion d'embolie pulmonaire (EP) — démarche diagnostique

Parcours complet

1. [Décision] Évaluation hémodynamique
   L'état hémodynamique du patient est-il stable ?（Instabilité = choc ou hypotension persistante (PAS < 90 mmHg, ou baisse ≥ 40 mmHg par rapport à la valeur de base pendant > 15 min, non expliquée par un trouble du rythme récent, une hypovolémie ou un sepsis).）
   • Instable (choc / hypotension persistante) → EP à haut risque · filière d'urgence
   • Stable → Probabilité clinique (score de Wells, deux classes)
2. [Fin] EP à haut risque · filière d'urgence
   Prendre en charge comme une EP à haut risque : échocardiographie au lit du malade immédiate pour évaluer la surcharge du cœur droit ; angioscanner thoracique en urgence pour confirmation dès que possible. Diagnostic confirmé ou forte suspicion → reperfusion (thrombolyse systémique en première intention ; thrombectomie par cathéter ou chirurgicale en cas de contre-indication ou d'échec de la thrombolyse) + anticoagulation + soutien circulatoire et respiratoire.（Remarque：Chez un patient instable, ne pas retarder la réanimation en attendant les examens.）
3. [Décision] Probabilité clinique (score de Wells, deux classes)
   À quelle classe correspond le score de Wells ?（Score de Wells : signes cliniques de TVP 3 · EP diagnostic le plus probable 3 · fréquence cardiaque > 100 → 1,5 · immobilisation ou chirurgie dans les 4 dernières semaines 1,5 · antécédent de TVP/EP 1,5 · hémoptysie 1 · cancer évolutif 1. Deux classes : ≤ 4 points « EP peu probable », > 4 points « EP probable ».）
   • EP peu probable (≤ 4 points) → D-dimères (méthode à haute sensibilité)
   • EP probable (> 4 points) → Angioscanner des artères pulmonaires
4. [Décision] D-dimères (méthode à haute sensibilité)
   Résultat des D-dimères ?（Au-delà de 50 ans, utiliser le seuil ajusté à l'âge = âge × 10 µg/L (p. ex. 70 ans → 700 µg/L), ce qui réduit les examens d'imagerie inutiles.）
   • En dessous du seuil (négatif) → EP écartée
   • Au-dessus du seuil (positif) → Angioscanner des artères pulmonaires
5. [Décision] Angioscanner des artères pulmonaires
   Résultat de l'angioscanner ?（L'angioscanner est l'examen de confirmation de première intention ; en cas d'impossibilité (contre-indication au produit de contraste, insuffisance rénale), recourir à la scintigraphie de ventilation/perfusion ; pendant la grossesse, un algorithme dédié (p. ex. YEARS) peut être envisagé.）
   • Positif (défaut de remplissage artériel pulmonaire) → EP confirmée → stratification du risque et traitement
   • Négatif → EP écartée
6. [Fin] EP écartée
   L'embolie pulmonaire peut être écartée. Orienter vers l'évaluation d'autres causes (syndrome coronarien aigu, pneumonie, pneumothorax, dissection aortique, douleur thoracique musculosquelettique, etc.) et suivre la voie correspondante.
7. [Fin] EP confirmée → stratification du risque et traitement
   Embolie pulmonaire aiguë confirmée. Stratification du risque : instabilité hémodynamique = haut risque ; chez les patients stables, le sPESI combiné à la fonction du ventricule droit en imagerie et à la troponine distingue risque intermédiaire-élevé / intermédiaire-faible / faible. Anticoagulation en conséquence (AOD ou HBPM en initiation) ± reperfusion ; en cas de faible risque, envisager une sortie précoce ou une anticoagulation ambulatoire.（Remarque：Avant l'anticoagulation, évaluer le risque hémorragique et les facteurs déclenchants réversibles ; un cancer ou une MTEV récidivante modifient la durée du traitement.）