Compression médullaire métastatique — prise en charge

Parcours complet

1. [Décision] Compression médullaire métastatique suspectée ?
   Chez un patient cancéreux présentant une douleur rachidienne et des signes neurologiques, une compression médullaire métastatique est-elle suspectée ?（Urgence oncologique (cancer connu ou antécédent ; dans environ 20 % des cas il s'agit de la manifestation inaugurale ; primitifs mammaire, prostatique, pulmonaire et myélome, siège dorsal le plus souvent). Signes d'alerte : douleur rachidienne intense, douleur thoracique en ceinture, douleur radiculaire, douleur majorée par la toux, l'effort ou le décubitus, douleur nocturne — associés à un déficit moteur récent, un niveau sensitif, des troubles de la marche ou des troubles vésico-sphinctériens (tardifs). **Ne pas attendre l'installation d'une paraplégie.**）
   • Compression suspectée ou confirmée (signes neurologiques présents) → Compression suspectée → corticoïdes, IRM et radiothérapie
   • Douleur rachidienne isolée, sans signe neurologique → Douleur isolée · évaluation urgente
2. [Fin] Douleur isolée · évaluation urgente
   Patient cancéreux avec douleur rachidienne récente ou progressive, sans signe neurologique pour l'instant : évaluer néanmoins en urgence comme une suspicion de compression médullaire — IRM du rachis entier en moins de 24 h, analgésie et avis spécialisé précoce (chirurgie du rachis, oncologie) ; la corticothérapie est discutée au cas par cas en cas de métastase rachidienne asymptomatique. L'apparition de tout signe neurologique impose une escalade immédiate.
3. [Fin] Compression suspectée → corticoïdes, IRM et radiothérapie
   En présence de signes neurologiques : ① **dexaméthasone 16 mg/jour** (première dose le plus tôt possible après l'évaluation, poursuivie dans l'attente de la chirurgie ou de la radiothérapie, puis diminuée et arrêtée sur 5 à 7 jours après le geste ou le début de la radiothérapie, avec un IPP associé). ② **IRM du rachis entier en moins de 24 h** (scanner avec injection en cas de contre-indication). ③ Immobilisation rachidienne (en cas d'instabilité ou avant évaluation) et analgésie. ④ Traitement de référence : **radiothérapie dans les 24 h ± chirurgie de décompression et stabilisation** (la chirurgie est privilégiée en cas d'instabilité rachidienne, de compression osseuse, de tumeur peu radiosensible ou de nécessité d'une biopsie). Prise en charge multidisciplinaire. Le statut ambulatoire au moment du traitement est le principal facteur pronostique.