Ischémie mésentérique aiguë — prise en charge

Parcours complet

1. [Décision] Ischémie mésentérique aiguë suspectée ?
   Devant une douleur abdominale disproportionnée par rapport aux signes, une ischémie mésentérique aiguë est-elle suspectée ?（Une douleur abdominale brutale et intense contrastant avec la pauvreté de l'examen (« pain out of proportion ») doit faire traiter comme une ischémie mésentérique aiguë jusqu'à preuve du contraire. Causes : embolie artérielle (environ 50 %), thrombose artérielle (15 à 25 %), thrombose veineuse (5 à 15 %), forme non occlusive (NOMI, chez les patients de réanimation ou sous vasopresseurs). L'élévation du lactate et des CPK est tardive et non spécifique.）
   • Ischémie mésentérique aiguë suspectée → Confirmation et prise en charge initiale
   • Diagnostic non retenu → Diagnostic non retenu
2. [Fin] Diagnostic non retenu
   Évaluer les autres causes d'abdomen aigu et suivre la voie correspondante ; chez les patients à risque (fibrillation atriale, athérosclérose, bas débit), réévaluer de façon répétée.
3. [Décision] Confirmation et prise en charge initiale
   Existe-t-il déjà des signes de péritonite ou de nécrose intestinale ?（Confirmer au plus vite par angioscanner (l'abdomen sans préparation est inutile). En parallèle, débuter immédiatement la réanimation liquidienne (cristalloïdes en quantité maîtrisée pour éviter le syndrome du compartiment abdominal), corriger les troubles ioniques, mettre en place une aspiration digestive, administrer une antibiothérapie à large spectre et une anticoagulation par héparine non fractionnée intraveineuse (en l'absence de contre-indication).）
   • Péritonite / nécrose intestinale présente → Péritonite → laparotomie en urgence
   • Absente (revascularisation envisageable) → Absence de péritonite → revascularisation
4. [Fin] Péritonite → laparotomie en urgence
   Laparotomie en urgence : embolectomie ou revascularisation, résection des segments intestinaux nécrosés, avec au besoin une chirurgie de damage control et une réintervention de second look pour réévaluer la vitalité intestinale avant anastomose. Poursuivre la réanimation, l'antibiothérapie et l'anticoagulation en périopératoire.
5. [Fin] Absence de péritonite → revascularisation
   Sur la base de la réanimation, de l'anticoagulation et de l'antibiothérapie, revasculariser le plus tôt possible : en cas d'embolie ou de thrombose, embolectomie chirurgicale ou traitement endovasculaire (ce dernier convient mieux aux occlusions partielles) ; en cas de NOMI, papavérine par cathéter, correction du bas débit et arrêt des vasoconstricteurs. Réévaluer étroitement et passer à la laparotomie dès l'apparition d'une péritonite.