Hémorragie intracérébrale spontanée — prise en charge

Parcours complet

1. [Décision] Confirmation · lien avec un traitement anticoagulant ?
   L'hémorragie intracérébrale spontanée est confirmée au scanner sans injection : est-elle liée à un traitement anticoagulant ou antithrombotique ?（Confirmer en urgence par un scanner cérébral sans injection ; réaliser une numération, un bilan d'hémostase (TP/TCA/INR) et une numération plaquettaire pour identifier une anticoagulation ou un trouble de la coagulation. En parallèle : contrôle tensionnel, surveillance neurologique, admission en unité neurovasculaire ou en réanimation neurologique.）
   • Liée à un anticoagulant ou antithrombotique → Antagonisation immédiate de l'anticoagulation
   • Sans lien avec un anticoagulant → Stratification selon la pression systolique
2. [Fin] Antagonisation immédiate de l'anticoagulation
   Arrêter immédiatement l'anticoagulant et l'antagoniser au plus vite : sous warfarine ou autre AVK avec INR ≥ 2,0, concentré de complexe prothrombinique à 4 facteurs (préférable au plasma frais congelé) + vitamine K ; sous dabigatran, idarucizumab ; sous inhibiteur du facteur Xa (rivaroxaban, apixaban, édoxaban), andexanet alfa (à défaut, concentré de complexe prothrombinique à 4 facteurs) ; sous héparine, protamine. En parallèle, contrôle tensionnel selon la systolique et avis neurochirurgical. À noter : chez les patients sous antiagrégant, la transfusion de plaquettes est inutile, voire délétère (essai PATCH).
3. [Décision] Stratification selon la pression systolique
   Quel est le niveau de pression artérielle systolique ?（Un contrôle tensionnel régulier et soutenu réduit l'expansion de l'hématome et améliore le pronostic.）
   • PAS 150–220 → PAS 150–220
   • PAS > 220, ou hématome volumineux / indication chirurgicale → PAS > 220 / hématome volumineux / indication chirurgicale
4. [Fin] PAS 150–220
   Hémorragie intracérébrale légère à modérée : abaisser la pression artérielle vers un objectif de 140 (à maintenir entre 130 et 150), en débutant dans les 2 h, de façon régulière et en limitant les variations tensionnelles ; éviter de descendre en dessous de 130 (potentiellement délétère). Surveillance neurologique, contrôle de la glycémie et de la température, prévention de la maladie thromboembolique veineuse (compression pneumatique intermittente précoce) et avis neurochirurgical si nécessaire.
5. [Fin] PAS > 220 / hématome volumineux / indication chirurgicale
   Antihypertenseur intraveineux en perfusion continue, avec une baisse prudente sous surveillance étroite (les données sur la sécurité d'une baisse intensive sont insuffisantes : éviter une correction trop rapide ou trop basse) ; prise en charge de l'hypertension intracrânienne (surélévation de la tête du lit, analgésie et sédation, traitement hyperosmolaire et chirurgie si nécessaire) ; avis neurochirurgical — en cas d'hémorragie cérébelleuse avec aggravation, compression du tronc cérébral ou hydrocéphalie, évacuation de l'hématome ou dérivation ventriculaire externe.