Gangrène de Fournier — prise en charge

Parcours complet

1. [Décision] Fasciite nécrosante suspectée ?
   Infection périnéale ou génitale + signes généraux de toxicité ou crépitation — une fasciite nécrosante est-elle suspectée ?（Fasciite nécrosante du périnée, de la région génitale ou périanale : urgence urologique, de mortalité d'environ 20 à 40 % ; il s'agit le plus souvent d'une infection mixte synergique aérobie et anaérobie. Facteurs de risque : diabète (le plus fréquent), alcoolisme, immunodépression, homme âgé ; point de départ périanal ou rectal, ou infection urogénitale. Les signes initiaux sont peu spécifiques (fièvre, œdème scrotal, douleur disproportionnée par rapport aux signes) puis l'évolution est rapide : peau sombre, crépitation (emphysème sous-cutané), écoulement fétide d'aspect « eau de vaisselle », nécrose et sepsis.）
   • Gangrène de Fournier ou fasciite nécrosante suspectée → Suspectée → débridement en urgence
   • Dermohypodermite superficielle isolée, sans nécrose ni signe de toxicité → Dermohypodermite superficielle · antibiotiques et vigilance
2. [Fin] Dermohypodermite superficielle · antibiotiques et vigilance
   Dermohypodermite superficielle isolée, sans nécrose, crépitation ni signe général de toxicité : antibiothérapie probabiliste et surveillance rapprochée, **avec une vigilance maximale en cas de douleur disproportionnée par rapport aux signes, de diabète ou d'immunodépression** (le score LRINEC peut aider et l'imagerie rechercher un emphysème sous-cutané) ; toute nécrose, crépitation ou aggravation générale impose une exploration chirurgicale et un débridement en urgence.
3. [Fin] Suspectée → débridement en urgence
   Gangrène de Fournier ou fasciite nécrosante suspectée (urgence) : réanimation du sepsis (remplissage) + **antibiothérapie à large spectre couvrant les cocci à Gram positif, les bacilles à Gram négatif et les anaérobies** (carbapénème, ou pipéracilline-tazobactam, ou céphalosporine de 3ᵉ génération + métronidazole ± vancomycine ou clindamycine) ; **l'élément central est un débridement chirurgical précoce et complet** (jusqu'en tissu sain, plaies laissées ouvertes, réexploration à 24–48 h, souvent en plusieurs temps) ; en cas d'origine rectale ou d'atteinte extensive, colostomie de dérivation et si nécessaire cystostomie sus-pubienne ; surveillance en unité de soins continus ou en réanimation, avec greffe cutanée ou lambeau à distance. Ne pas retarder la chirurgie pour réaliser une imagerie.