Neutropénie fébrile — prise en charge

Parcours complet

1. [Décision] Confirmation + stratification MASCC
   La neutropénie fébrile est-elle confirmée et quel est le niveau de risque selon le score MASCC ?（Fièvre = température buccale ≥ 38,3 °C en une mesure, ou ≥ 38,0 °C pendant au moins 1 h ; neutropénie = polynucléaires neutrophiles < 500/µL (ou < 1000 avec une baisse attendue en dessous de 500 dans les 48 h). Il s'agit d'une urgence oncologique. Réaliser sans délai un examen clinique, deux séries d'hémocultures (dont une sur le cathéter veineux central), les prélèvements et l'imagerie orientés — sans que cela retarde l'antibiothérapie. MASCC ≥ 21 = risque faible, < 21 = risque élevé.）
   • Risque élevé (MASCC < 21 ou instabilité) → Risque élevé → monothérapie intraveineuse dans l'heure
   • Risque faible (MASCC ≥ 21, stable, suivi possible) → Risque faible → traitement oral ambulatoire possible
2. [Fin] Risque élevé → monothérapie intraveineuse dans l'heure
   Dans l'heure, monothérapie probabiliste intraveineuse par une bêta-lactamine antipyocyanique — céfépime, pipéracilline-tazobactam ou carbapénème (méropénème). La vancomycine n'est pas un traitement de première intention : elle n'est ajoutée qu'en cas d'infection liée au cathéter, d'infection cutanée ou des tissus mous, de pneumonie, d'instabilité hémodynamique, de colonisation connue à SARM ou de mucite sévère. En cas d'instabilité, de suspicion de germe résistant ou de pneumonie, une association est possible (aminoside ou double couverture). Hospitalisation, surveillance et réévaluation quotidienne ; en cas de fièvre persistante à 3–5 jours, rechercher une infection fongique et envisager un traitement antifongique probabiliste.
3. [Fin] Risque faible → traitement oral ambulatoire possible
   Risque faible (MASCC ≥ 21, patient cliniquement stable, observant et pouvant être suivi) : un traitement oral est possible (ciprofloxacine + amoxicilline-acide clavulanique) avec prise en charge ambulatoire ou surveillance de courte durée, sous réserve d'un suivi rapproché ; chez un patient ayant reçu une prophylaxie par fluoroquinolone, éviter de recourir de nouveau à cette classe. Prélever malgré tout des hémocultures au préalable et ne pas retarder l'antibiothérapie ; en cas d'aggravation, passer au schéma intraveineux des hauts risques et hospitaliser.