Grossesse extra-utérine — diagnostic et traitement

Parcours complet

1. [Décision] Évaluation hémodynamique
   Chez une femme en âge de procréer avec hCG positive et douleurs abdominales ou métrorragies, quel est l'état hémodynamique ?（Associer échographie endovaginale et dosage de la β-hCG plasmatique. La visualisation d'une grossesse intra-utérine écarte pratiquement une grossesse extra-utérine (rester vigilant vis-à-vis d'une grossesse hétérotopique après procréation médicalement assistée). Zone discriminante de la β-hCG : environ 1500 à 2000 (jusqu'à 3500) mUI/mL — au-delà, un sac gestationnel intra-utérin devrait être visible ; son absence associée à une masse annexielle évoque une grossesse extra-utérine (une rupture reste possible même avec une β-hCG basse). Déterminer le groupe sanguin et le Rhésus, réaliser une numération.）
   • Instabilité / rupture / hémopéritoine → Traitement chirurgical
   • Patiente stable → Les critères du méthotrexate sont-ils remplis ?
2. [Décision] Les critères du méthotrexate sont-ils remplis ?
   La patiente remplit-elle les critères d'un traitement médical par méthotrexate ?（Critères du méthotrexate : patiente stable, grossesse non rompue, β-hCG le plus souvent < 5000 mUI/mL (le taux de succès augmente à mesure que la valeur diminue), absence d'activité cardiaque embryonnaire, masse < 3,5–4 cm, suivi possible, absence de contre-indication au méthotrexate (atteinte hépatique, rénale ou hématologique, immunodépression, allaitement, ulcère ou pneumopathie évolutifs, grossesse intra-utérine). Réaliser au préalable une numération et un bilan hépatique et rénal.）
   • Critères du méthotrexate remplis → Traitement médical par méthotrexate
   • Critères non remplis / suivi impossible → Traitement chirurgical
3. [Fin] Traitement médical par méthotrexate
   Administrer le méthotrexate et contrôler la β-hCG aux jours 4 et 7 (on attend une baisse d'au moins 15 % entre J4 et J7), puis chaque semaine jusqu'à négativation ; en l'absence de décroissance suffisante, une nouvelle dose ou un traitement chirurgical est indiqué. Chez les patientes Rhésus négatif, administrer une immunoglobuline anti-D. Une grossesse de localisation indéterminée avec β-hCG très basse ou décroissante peut faire l'objet d'une surveillance expectative sous suivi rapproché.
4. [Fin] Traitement chirurgical
   En cas d'instabilité, de rupture ou d'hémopéritoine : chirurgie en urgence (salpingectomie ou salpingotomie par cœlioscopie) + réanimation, avec commande de produits sanguins et transfusion. Chez une patiente stable ne remplissant pas les critères du méthotrexate ou dont le suivi ne peut être assuré : cœlioscopie programmée. Chez les patientes Rhésus négatif, administrer une immunoglobuline anti-D, en prise en charge conjointe immédiate avec l'équipe de gynécologie-obstétrique.