Acidocétose diabétique (ACD) — prise en charge

Parcours complet

1. [Décision] Diagnostic d'ACD
   La triade de l'ACD est-elle réunie ?（① Hyperglycémie (glycémie > 11,1 mmol/L ; une « ACD euglycémique » est possible sous inhibiteur du SGLT2 ou pendant la grossesse) ② Cétose (bêta-hydroxybutyrate ≥ 3,0 mmol/L ou cétonurie franche) ③ Acidose métabolique (pH < 7,3 et/ou HCO₃ < 18 mmol/L). Le trou anionique n'est pas un critère diagnostique de première ligne : il sert de repère lorsque le dosage des corps cétoniques n'est pas disponible.）
   • Triade réunie (hyperglycémie + cétose + acidose) → Classification de gravité (ADA 2024)
   • Triade non réunie → Pas d'ACD
2. [Fin] Pas d'ACD
   Les critères d'ACD ne sont pas réunis. Évaluer les autres causes : état hyperosmolaire hyperglycémique (glycémie plus élevée, cétose discrète, hyperosmolarité), acidose lactique, cétose de jeûne, autres acidoses métaboliques ; traiter la cause.
3. [Décision] Classification de gravité (ADA 2024)
   Quel est le degré de gravité ?（Légère : pH > 7,25, HCO₃ ≥ 15, conscience normale ; modérée : pH 7,0–7,25, HCO₃ 10 à < 15 ; sévère : pH < 7,0, HCO₃ < 10, bêta-hydroxybutyrate > 6, stupeur ou coma. La gravité détermine le niveau de surveillance ; les principes de prise en charge sont identiques.）
   • Légère à modérée (pH ≥ 7,0, conscience normale ou somnolence) → Prise en charge standard de l'ACD
   • Sévère (pH < 7,0 / coma / état critique) → ACD sévère → réanimation
4. [Fin] Prise en charge standard de l'ACD
   ① Remplissage : sérum salé isotonique 0,9 % pour l'expansion volémique et la correction de la déshydratation, la suite étant adaptée à l'hémodynamique et à la natrémie corrigée. ② Potassium (doser la kaliémie AVANT l'insuline) : K < 3,5 → apporter d'abord 10 mmol/h de potassium et différer l'insuline jusqu'à K > 3,5 ; K 3,5–5,0 → apport potassique pour maintenir 4–5 ; K > 5,0 → pas d'apport, surveillance. ③ Insuline : insuline ordinaire 0,1 U/kg/h en intraveineux continu (dose fixe selon le poids) ; lorsque la glycémie atteint environ 11–14 mmol/L, ajouter du glucosé à 5–10 % et poursuivre l'insuline pour faire disparaître la cétose. ④ Surveillance : glycémie toutes les 1–2 h, ionogramme, gaz du sang veineux et bêta-hydroxybutyrate toutes les 4 h ; poursuivre l'insuline basale de longue durée d'action. ⑤ Rechercher le facteur déclenchant (infection, arrêt du traitement, diabète inaugural, inhibiteur du SGLT2, infarctus du myocarde, etc.). Résolution = corps cétoniques < 0,6 ET (pH ≥ 7,3 ou HCO₃ ≥ 18) ET glycémie < 11 : relais par insuline sous-cutanée (chevauchement de 1–2 h). Le bicarbonate n'est envisagé que si pH < 7,0 ; le phosphore n'est supplémenté que s'il est < 1,0 avec faiblesse musculaire ou atteinte cardiorespiratoire.
5. [Fin] ACD sévère → réanimation
   Surveillance rapprochée en réanimation ou en unité de soins continus (ECG, état neurologique, bilan des entrées-sorties). Les principes sont ceux de l'ACD standard (remplissage → kaliémie puis insuline 0,1 U/kg/h → surveillance → recherche du facteur déclenchant) ; si pH < 7,0, le bicarbonate de sodium peut être envisagé (données limitées). Rester vigilant face à l'œdème cérébral (surtout chez l'enfant et l'adulte jeune), à l'hypokaliémie, à l'hypoglycémie et aux défaillances associées.