Intoxication à la digoxine — prise en charge

Parcours complet

1. [Décision] Existe-t-il des manifestations menaçant le pronostic vital ?
   Existe-t-il des manifestations menaçant le pronostic vital ou une hyperkaliémie aiguë ?（Intoxication à la digoxine : nausées, vomissements, anorexie, dyschromatopsie jaune-vert, délire ; troubles du rythme associant hyperautomatisme et bloc auriculo-ventriculaire (tachycardie atriale avec bloc, tachycardie ventriculaire bidirectionnelle) — pratiquement tous les troubles du rythme sont possibles, sauf les tachycardies supraventriculaires à conduction rapide. L'hyperkaliémie aiguë est le marqueur de gravité (la mortalité augmente au-delà de 5,0 mmol/L). Doser la digoxinémie au moins 6 h après la prise (équilibre) ; une concentration thérapeutique n'exclut pas une intoxication (favorisée par une hypokaliémie, une hypomagnésémie ou une insuffisance rénale) ; après administration de Fab, la concentration totale mesurée s'élève de façon artéfactuelle.）
   • Pronostic vital engagé (arythmie grave / hyperkaliémie > 5 / instabilité / ingestion massive) → Pronostic vital engagé → fragments Fab anti-digoxine
   • Pas de manifestation menaçante → Pas de manifestation menaçante · surveillance
2. [Fin] Pas de manifestation menaçante · surveillance
   Monitorage ECG et électrocardiogrammes répétés ; corriger l'hypokaliémie et l'hypomagnésémie (qui aggravent la toxicité) ; arrêter la digoxine, évaluer la fonction rénale et rechercher les facteurs favorisants ; charbon activé si la prise est récente. Devant l'apparition d'un trouble du rythme grave, d'une hyperkaliémie ou d'une instabilité hémodynamique, administrer immédiatement les fragments Fab.
3. [Fin] Pronostic vital engagé → fragments Fab anti-digoxine
   Les fragments Fab spécifiques anti-digoxine (DigiFab) constituent l'antidote de référence. Indications : arythmie ventriculaire menaçant le pronostic vital, bradycardie progressive ou bloc auriculo-ventriculaire de haut degré ne répondant pas à l'atropine, hyperkaliémie aiguë > 5,0–5,5 mmol/L, instabilité hémodynamique ou choc, digoxinémie aiguë > 10–15 ng/mL ou ingestion massive (> 10 mg chez l'adulte). Chaque flacon neutralise environ 0,5 mg de digoxine ; en cas d'intoxication aiguë grave ou d'arrêt cardiaque, administrer de façon probabiliste 10 à 20 flacons, avec des doses moindres dans les intoxications chroniques. **En cas d'hyperkaliémie d'origine digitalique, ne pas administrer de calcium** (risque théorique de « cœur de pierre ») ; éviter l'entraînement électrosystolique externe ou endoveineux (qui peut déclencher des troubles du rythme) ; l'atropine 0,5 mg peut être utilisée contre la bradycardie ; avant l'administration des Fab, les arythmies ventriculaires peuvent être traitées par magnésium, lidocaïne ou phénytoïne. Corriger l'hypokaliémie et l'hypomagnésémie, et surveiller la chute brutale de la kaliémie après administration des Fab.