Intoxication au cyanure — prise en charge

Parcours complet

1. [Décision] Faut-il administrer l'antidote ?
   Exposition à un incendie ou en milieu industriel avec hyperlactatémie ou acidose — faut-il administrer l'antidote ?（Le cyanure inhibe la cytochrome c oxydase → arrêt de la phosphorylation oxydative → asphyxie cellulaire, avec hyperlactatémie et acidose métabolique à trou anionique élevé et réduction de la différence artério-veineuse en oxygène (les tissus ne peuvent plus extraire l'oxygène). Sources : fumées d'incendie en espace clos (la plus fréquente), milieu industriel et cyanure d'hydrogène, tentatives de suicide, nitroprussiate de sodium. Le début est rapide (une aggravation survenant plusieurs heures plus tard n'est pas d'origine cyanhydrique) : hypertension et tachycardie initiales, puis dans les formes graves coma, convulsions, bradycardie avec hypotension et arrêt cardiaque. **Un lactate ≥ 8–10 mmol/L est évocateur ; un lactate < 8 permet d'écarter une intoxication significative** ; chez une victime d'incendie présentant des troubles de la conscience ou une instabilité, il faut présumer l'intoxication au cyanure (souvent associée au monoxyde de carbone).）
   • Forme grave / hyperlactatémie / troubles de la conscience / instabilité → Forme grave → hydroxocobalamine
   • Exposition légère, patient asymptomatique → Exposition légère · oxygène et surveillance
2. [Fin] Exposition légère · oxygène et surveillance
   Exposition légère sans symptôme marqué : soustraire à la source, oxygène à 100 % à haut débit, monitorage ; doser le lactate et réaliser un gaz du sang (un lactate < 8 permet d'écarter une intoxication significative) ; l'évolution est le plus souvent favorable après soustraction et oxygénation. Dès l'apparition de symptômes, d'une élévation du lactate ou d'une instabilité, appliquer la conduite des formes graves.
3. [Fin] Forme grave → hydroxocobalamine
   Forme grave (hyperlactatémie, troubles de la conscience, instabilité hémodynamique, arrêt cardiaque en contexte d'incendie) : soustraire à la source, **oxygène à 100 % à haut débit** (qui traite également l'intoxication au monoxyde de carbone associée), soutien des voies aériennes et cardiorespiratoire ; **l'antidote de première intention est l'hydroxocobalamine (Cyanokit) 5 g par voie intraveineuse (renouvelable jusqu'à 10 g), à administrer de façon probabiliste** (elle n'induit pas de méthémoglobinémie et reste sûre en cas d'intoxication associée au monoxyde de carbone) ± thiosulfate de sodium. **Chez les victimes d'inhalation de fumées, éviter les antidotes de type nitrites** (ils provoquent une méthémoglobinémie, dangereuse en cas d'intoxication associée au monoxyde de carbone : ils ne sont réservés qu'aux intoxications cyanhydriques pures sans monoxyde de carbone). Corriger l'acidose et contrôler les convulsions.