Angiocholite aiguë — prise en charge

Parcours complet

1. [Décision] Diagnostic TG18
   Les critères TG18 sont-ils remplis (A inflammation systémique + B cholestase + C imagerie) ?（A inflammation systémique (fièvre ou frissons, anomalie des marqueurs inflammatoires) ; B cholestase (ictère avec bilirubine totale ≥ 2 mg/dL, anomalies du bilan hépatique) ; C imagerie (dilatation des voies biliaires, cause telle que lithiase, sténose ou prothèse). Diagnostic suspecté = A + (B ou C) ; diagnostic certain = A + B + C. La triade de Charcot (fièvre, ictère, douleur de l'hypochondre droit) est peu sensible mais très spécifique.）
   • Angiocholite suspectée ou confirmée → Classification de gravité TG18
   • Critères non remplis → Critères non remplis
2. [Fin] Critères non remplis
   Évaluer les autres causes de douleur de l'hypochondre droit ou d'ictère (cholécystite, hépatite, pancréatite, perforation d'ulcère gastroduodénal, etc.) et suivre la voie correspondante.
3. [Décision] Classification de gravité TG18
   Quel est le grade de gravité TG18 ?（Grade III (sévère) = au moins une défaillance d'organe (circulatoire nécessitant des vasopresseurs, neurologique, respiratoire avec PaO₂/FiO₂ < 300, rénale, hépatique avec INR > 1,5, hématologique avec plaquettes < 100 000). Grade II (modéré) = au moins 2 des critères suivants : leucocytes > 12 000 ou < 4 000, température ≥ 39 °C, âge ≥ 75 ans, bilirubine totale ≥ 5, hypoalbuminémie. Grade I (léger) = ne remplit ni les critères du grade II ni ceux du grade III.）
   • Grade I (léger) → Grade I (léger)
   • Grade II (modéré) → Grade II (modéré)
   • Grade III (sévère) → Grade III (sévère)
4. [Fin] Grade I (léger)
   Antibiothérapie à large spectre (couvrant les bacilles à Gram négatif d'origine digestive) + traitement de soutien ; hémocultures et prélèvement de bile pour culture. Le traitement initial est efficace dans la majorité des cas ; en l'absence de réponse dans les 24 h, réaliser un drainage biliaire (CPRE ou voie percutanée). Le traitement de la cause (lithiase, etc.) et la cholécystectomie sont différés après la résolution de l'épisode aigu.
5. [Fin] Grade II (modéré)
   Antibiothérapie à large spectre + traitement de soutien + drainage biliaire précoce (dans les 48 h) par voie endoscopique ou transhépatique percutanée pour lever l'obstacle ; hémocultures et culture de bile. Le drainage est déterminant : ne pas se contenter de l'antibiothérapie.
6. [Fin] Grade III (sévère)
   Prise en charge selon le bundle du sepsis, suppléance d'organe (réanimation, vasopresseurs, ventilation mécanique si nécessaire) ; drainage biliaire en urgence dès la stabilisation hémodynamique. Antibiothérapie : dans l'heure en cas de choc septique, dans les 4 à 6 h en l'absence de choc.